Основы диагностики психических расстройств - [3]

В беседе с тревожным больным необходимо словесно прозондировать «больной пункт» — источник тревоги, определяя, какие вопросы усиливают тревогу. У бредовых и у тревожно-бредовых больных это чаще всего вопросы, касающиеся жены, мужа, детей, квартиры, пенсии, ближайшей печальной судьбы близких и самого больного; у больных с реактивной депрессией — вопросы, связанные с психотравмирующей ситуацией, у больных с инволюционной депрессией — вопросы супружеских и квартирно-имущественных отношений. В щадящем аспекте целесообразно от тревожной, волнующей больных темы переходить к индифферентной бытовой, а затем возвращаться к первой для выяснения интересующих деталей и эмоциональной значимости ее.

В беседе с депрессивными больными не следует упускать из виду, что у них часто на первый план выступают жалобы не на тоску, а на соматическое недомогание (бессонницу, общую слабость, вялость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, запоры и др.). К выяснению вопроса о намерении покончить с собой врач должен приступать в последнюю очередь и лишь в тактичной, осторожной, щадящей форме, учитывая психотравмирующий характер самого выяснения этой темы. Беседа может усилить у таких больных тоску и тревогу, но иногда их словесное отреагирование уменьшает выраженность депрессии и суицидных тенденций. Целесообразно приспосабливаться к замедленному темпу беседы, паузам, лаконичным ответам тихим голосом, умолчаниям, к истощаемости больных. Необходимо обращать внимание не только на содержание ответов, жалоб и описание переживаний, но и на экспрессивную сторону проявления эмоций (мимика, жесты, вздохи, поза, стенания, заламывание рук, особая модуляция речи).

Аутизм, негативизм, мутизм, ступор больного не должны останавливать врача от попыток контакта с больным, так как по особенностям позы, ее изменению, выражению лица, жестам, вегетативным реакциям нередко удается определить реакцию больного на слова врача. В некоторых подобных случаях показано применение барбамил-кофеинового растормаживания. Достаточно характерной особенностью аутистического контакта является то, что оно не устраняется барбамил-кофеиновым растормаживанием. Иногда можно получить ответы больного на вопросы, задаваемые ему тихим голосом и лаконично. Целесообразно чередовать вопросы, адресованные к болезненным переживаниям, с нейтральными (индифферентными) вопросами. Важно тщательное изучение особенностей позы больного (естественность ее, вынужденность, длительность и изменчивость в течение суток, повышение или понижение мышечного тонуса, сопротивляется ли больной попыткам со стороны персонала изменить его позу, пассивными или активными действиями выражается это сопротивление, изменяет ли больной неудобную позу, какпантомимически реагирует на внешние раздражители, боль, предложение пищи). Следует обратить внимание на выражение лица субступорозного и ступорозного и больного, на наличие вегетативных и соматических расстройств, опрятен ли больной в естественных отправлениях.

При описании особенностей контакта больного следует указывать на наличие выборочной заинтересованности к некоторым вопросам и характер реакции на них, гиперактивность в контакте(перехватывает инициативу разговора), на безразличное отношение, отсутствие заинтересованности, негативное отношение, озлобление, истощаемость во время беседы. Больным с заторможенностью и негативизмом не следует указывать, делать замечания в громкой, категоричной, императивной форме — это обычно не только не улучшает контакт, но может окончательно его разрушить. Лучший контакт достигается, если общаться с ними тихо, спокойно, в форме просьбы. В беседе с бредовыми больными, склонными к диссимуляции, не рекомендуется прямо «в лоб» ставить вопросы о волнующих больного, но скрываемых им болезненных переживаниях. Больные с относительно сохранными интеллектом и ядром личности нередко чутко улавливают отношение врача к их бредовым переживаниям и потому предпочитают не говорить о них. В процессе беседы на нейтральные, отвлеченные темы бдительность, самоконтроль обследуемого снижается и могут выступать отдельные переживания, особенности суждений, имеющие отношение к скрываемому бредовому или иному психопатологическому комплексу. Следует учитывать, что скрывая бредовую продукцию от врача, больной может сообщать о ней среднему и младшему медперсоналу, больным, родственникам и другим лицам. Бредовая продукция с ее обстоятельностью, детализацией, паралогическими, символическими суждениями и другими расстройствами мышления может найти отражение в письменной продукции и рисунках больного. Выявлять бредовые идеи целесообразно не методом сплошного (безвыборочного) опроса в плане проб и ошибок, а после получения предварительной информации о вероятных, подозрительных, возможных бредовых фабулах с акцентированием в беседе внимания в первую очередь на них. При попытках выявления бреда у диссимулирующего больного в беседе на предположительные «бредовые темы» в тех случаях, когда больной не реагирует на них словесно, следует наблюдать за экспрессивными (невербальными) проявлениями (мимика, пантомимика, тембр голоса, блеск глаз и другие). Иногда диссимулирующие больные особенно интенсивно дают отказную реакцию именно на включение в беседу «бредовой темы». Для таких бредовых больных характерна неравномерность, элективность контакта: они значительно лучше рассказывают о событиях, не имеющих отношения к бреду, и становятся скрытными, уклончивыми, формальными при переходе беседы на события, связанные с бредовыми переживаниями. После выявления у больного некритичности к бредовым суждениям не следует пытаться разубеждать его в их ошибочности. Это не только бесполезная трата времени, но и реальная опасность ухудшения контакта с больным. Беседа должна вестись таким образом, чтобы больной был уверен в признании врачом истинности его объяснений, сообщений, опасений и страхов. Допускается лишь осторожная проверка возможности коррекции бредовых построений и их стойкости в целях дифференциальной диагностики с заблуждениями, сверхценными и бредоподобными идеями. При этом острие своих аргументов врач должен направить на логически слабые звенья ошибочных суждений, вынуждая больного вновь обосновывать их. Беседуя с больными, не рекомендуется отвлекаться на разговоры с другими лицами, на разговоры по телефону, делать записи, держать историю болезни на столе, так как это может усилить настороженность, опасения у тревожных и некоторых бредовых больных. В отдельных случаях умелый психотерапевтический режим отношений (Консторум И. С.) может значительно улучшить контакт с бредовым больным.