Основы диагностики психических расстройств - [2]
Уже по внешнему виду больного, его мимике, позе, по предварительным анамнестическим сведениям нередко оказывается возможным предположить в первом приближении синдром, а иногда и заболевание. Это позволяет варьировать характер и форму беседы с больным (содержание задаваемых вопросов, их громкость, лаконичность, необходимость повторения, степень сложности).
Определенное затруднение при создании даже провизорной диагностической гипотезы на основе некоторых характеристик внешнего вида может быть обусловлено тем, что многие признаки его (сценическая информация, по Аргеляндеру, 1970) наименее поддаются объективизации, так как зависят от уровня культуры, вкусов, воспитания, этнических и профессиональных особенностей.
Для отнесения особенностей внешнего вида к психопатологическим феноменам и отличия их от бытовых, социальных, культуральных непсихотических аналогов необходимо учитывать внезапность, неожиданность их появления, шаржированность, броскость, психологическую немотивированность, бесцельность. Должно быть принято во внимание, в какой степени эти особенности вызывают удивление, насмешки, возмущение окружающих, шокируют их, противоречат вкусам и обычаям среды, уровню культуры индивида, его обычному облику и поведению. Как правило, внешние признаки проявляются не изолированно, а сочетаются с изменением всего стиля жизни больного.
1.2. Особенности контакта больного (общение с окружающими и врачом)
Необходимо не только описывать особенности контакта (легкий, избирательный, формальный), но и пытаться выяснить причины затруднения его. Причинами нарушения контакта больного с окружающими могут быть помрачение, спутанность, сужение сознания, мутизм, явления негативизма, наплыв галлюцинаций и иллюзий, бредовая настроенность, апатия, аутизм, глубокая депрессия, страх, возбуждение, сонливость, афазия, а также прием некоторых психотропных средств, алкоголя, наркотиков. Конечно, в ряде случаев сразу же установить причину отсутствия, затруднения или ограничения контакта оказывается затруднительным, тогда могут быть сделаны лишь предположения.
Для получения доброкачественной информации в беседе с маниакальным больным целесообразно внимательно, не перебивая вопросами, слушать и фиксировать его высказывания. Запомнить их практически невозможно, а повторить свои высказывания маниакальный больной не в состоянии. При выраженной маниакальной речевой спутанности целесообразно использовать магнитофонную запись. Важно обращать внимание на изменение настроения больного в зависимости от темы беседы, на заинтересованность больного определенными темами. Надо выяснить, влияет ли внешняя ситуация на структуру речевой продукции или последняя носит преимущественно репродуктивный характер. По мере течения беседы следует делать попытки хотя бы ограниченного управления поведением и речевой продукцией больного, направленностью его внимания, умело корригировать попытки маниакального больного полностью подавить активность собеседника и взять инициативу разговора в свои руки. При выраженной маниакальной спутанности и гневливой мании контакт с больными может быть затруднительным, непродуктивным, а иногда и вообще невозможным. Необходимо терпеливо сносить неуместные шутки, насмешки, остроты, замечания маниакальных больных, умело отвлекая и переключая беседу на другие темы. Врачу следует воздерживаться от шутливых замечаний, избегать сексуальных тем, так как имеется риск оказаться включенным в сверхценные, бредоподобные и бредовые идеи эротического содержания.
При беседе с больными в маниакальном состоянии не рекомендуется показывать несогласие с ними, противоречить им, оспаривать их мнение, высказывания и уличать их в ошибках, лжи, обмане, так как это может вызвать при гневливой мании бурную аффективную вспышку с агрессией, направленной на «обидчика».
У всех больных, включая больных в маниакальном состоянии, необходимо описывать особенности соблюдения дистанции, которые имеют своеобразие в зависимости от структуры синдрома. Соблюдение дистанции определяется сложным высокодифференцированным этическим чувством, нарушение которого имеет большое диагностическое значение. В особенностях его проявления обнаруживают себя состояние эмоциональной сферы, интеллекта, уровень критической оценки ситуации, состояния своего здоровья (частичная критика, анозогнозия), преморбидные личностные особенности. Для маниакальных больных характерно иронически-насмешливое, иронически-покровительственное, насмешливое, панибратское, фамильярное отношение к собеседнику, нередко сочетающееся с сексуальной двусмысленностью в высказываниях, пантомимической развязностью и непристойностью. Довольно типично пристрастие к плоским (банальным) неуместным шуткам у больных хроническим алкоголизмом и у больных с мориоподобными расстройствами. Депрессивным больным присуще робкое, зависимое, тоскливо-униженное отношение к врачу и другому медперсоналу. Имеются особенности контакта у больных эпилепсией (вязкость, слащавость или злобность, ханжество, менторство), шизофренией (безразличная пассивность, отгороженность), паранойей (обстоятельность, напор, ожидание понимания, угодливость сменяющаяся высокомерием), атеросклерозом сосудов головного мозга (недержание аффектов, попытка маскировки дефектов памяти), прогрессивным параличом и сифилисом мозга (грубая нелепость, бесцеремонность, развязность), у больных с последствиями черепно-мозговой травмы (проявление «парадной» гиперестезии, раздражительность, плаксивость) и так далее.
