Неврология и нейрохирургия - [63]

• Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. («Постучите по столу 3 раза, положите карандаш под книгу, коснитесь указательным пальцем правой руки левого уха» и др.).

Дифференциальная диагностика афазий. Используя системный анализ, можно установить природу нарушенной речи у больных. Происхождение расстройств «моторной» речи (при относительно сохранной способности понимания речи) может быть обусловлено и распадом системы языковых обобщений, и артикуляторной апраксией, и псевдобульбарной дизартрией, а чаще всего различными комбинациями нескольких патогенетических факторов. Соответственно будут меняться формулировки топического диагноза, а иногда и нозологических построений, и рекомендуемый логопеду подход к проведению восстановительного обучения.

Для псевдобульбарной дизартрии характерны однообразие и стойкие нарушения произношения звуков, главным образом «р», «л», «ш», «ж», «ч», «ц», «с», «з» во всех речевых заданиях, в том числе в повторной речи и при воспроизведении автоматизированных словесных рядов (порядковый счет от 1 до 20, перечисление дней недели и т.д.). При апраксии нарушения произношения звуков нестойки и вариабельны, в автоматизированных видах речи они могут исчезать. Больной не столько не может произнести слово, сколько не умеет, не знает, как это сделать.

В обоих случаях, как при дизартрии, так и при апраксии, речь становится невнятной, малоразборчивой; при этом понимание речи окружающих, процессы чтения и письма, внутренняя речь совсем не нарушаются при дизартрии и почти не изменяются при апраксии. В случае афазии нарушения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собственная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь). Они вариабельны, нестойки, но не ведут к невнятности речи, так как смешиваются языковые обобщения – фонемы, а не единицы их моторного воплощения в звуковом потоке.

Аграфия – нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки, обусловленное очаговым поражением коры доминантного полушария большого мозга. Часто сочетается с сенсорной и моторной афазией. Иногда может наблюдаться изолированно при поражении заднего отдела средней лобной извилины (поле 6). В тяжелых случаях больной не может писать, в более легких – письмо возможно, но выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная параграфия), пропуски или замена одних слов другими (вербальная параграфия), нарушения списывания слов или букв, а также непонимание смысла слов или предложения.

Методика исследования. Больному предлагается копирование – списывание отдельных букв, слов, фраз; письмо под диктовку букв, слов, фраз; письмо автоматизированное (адрес, фамилия больного, цифры, дни); написание названия показываемых предметов; спонтанное письмо.

Алексия – расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Обычно сочетается с афазией, редко наблюдается изолированно при поражении левой угловой извилины (поле 39). В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя), в более легких – чтение возможно, но выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная паралексия), пропуски или замена слов (вербальная паралексия), а также непонимание прочитанного.

Методика исследования. Больному предлагается чтение вслух, чтение про себя (выполнение письменных инструкций, пересказывание прочитанного).

Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением доминантного полушария большого мозга (поле 39). Обычно сочетается с семантической афазией. В тяжелых случаях больной не может считать, в легких – наблюдаются затруднения или ошибки при оперировании цифрами.

Методика исследования. Больному предлагается запись однозначных и многозначных чисел; автоматизированный счет (таблица умножения); сложение, вычитание, умножение и деление.

Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела.

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно-пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении подобных факторов, составляющих основу нарушений, и базируется классификация апраксий по А.Р. Лурия. Так, выделяются апраксия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) и, наконец, лобная апраксия, возникающая при повреждении полюсов лобных долей мозга.