Нарушения теплового баланса у новорожденных детей - [22]

Рис. 21. Диагностика ЯНЭК у ребенка с помощью инфракрасного теплового изображения (Knobel R. В. et al., 2011)

Сравнение термографии (А) и рентгенограммы брюшной полости (В) у ребенка с ЭНМТ и развившимся ЭНЭК. Исследования проведены одновременно. Яркие красно-желтые области (на грудной клетке) коррелируют с более высокой температурой, по сравнению с темно-синими участками центральной области живота. На рентгенограмме отчетливо видны признаки ЯНЭК (перераздутые петли кишечника, пневмотоз, газ в портальной вене и т. д.). (Размещена с разрешения авторов)

Как и все гениальное, ответ на этот вопрос прост и используется, наверное, с момента рождения Каина (первого сына Адама и Евы): тактильным способом. Правда, должен делать это не медицинский персонал, а мать ребенка. В уже цитированной нами работе ЕL-Radhi A. S. et al. (2006), да и в других исследованиях (Whybrew К. et al., 1998; Teng С. L. et al., 2007) продемонстрировано, что мать ребенка более чем в 85 % случаев достаточно точно при тактильном контакте может сказать, есть ли гипотермия или гипертермия у ее младенца (естественно, термометрия в этих исследованиях проводилась и другими способами). Для сравнения, точность ответов медицинского персонала при тактильном исследовании была более чем в 2 раза ниже и не превышала 40 %. Это еще один аргумент, и достаточно веский, для того, чтобы матери были рядом с детьми, в том числе и при проведении транспортировки, нахождении в отделении реанимации и т. д. Показательно, что результаты приведенных исследований показывают, что рассуждения медперсонала – «маме кажется…» – могут оказаться беспочвенными. Ей-то может и кажется, но все-таки лучше провести термометрию каким-нибудь доступным способом, чтобы неожиданно для самих себя не пропустить лихорадку или охлаждение у ребенка.

В связи с этим обратим внимание читателя еще на один момент – оказывается, важен не только способ термометрии, но и время, точнее, не только время суток, когда производится термометрия, а прежде всего функциональное состояние новорожденного – спит он или нет, а также сколько времени прошло после кормления. Эти положения хорошо иллюстрируют данные, представленные на рисунке 22.

Рис. 22. Влияние кормления на температуру тела у новорожденных детей (Chardon К et al., 2006)

Как видно из рисунка, в течение часа после кормления температура тела может увеличиваться на 0,8–1,0 °C, что, конечно, необходимо учитывать в клинической практике, особенно при интерпретации, полученных показателей. И последний вопрос, касающийся техники измерения: каким термометром измерять температуру для получения максимально точного результата: электронным или ртутным? Craig J. V. et al. (2000) провели мета-анализ 20 исследований, включивших 3201 пациента. У них была измерена аксиллярная и ректальная температура одним и тем же видом термометра (ртутным и электронным) одновременно. Было вычислено температурное различие, определяемое как показатель ректальной температуры – показатель аксиллярной температуры. Оказалось, что температурное различие при измерении ртутным термометром составило 0,25 °C (диапазон колебаний = 0,15-0,65 °C), а при измерении электронным термометром = 0,85 °C (диапазон колебаний = 0,19-1,90 °C). Интересно, что минимальное температурное различие (вне зависимости от термометра) было выявлено у новорожденных (0,17 °C, диапазон колебаний = 0,15-0,50 °C), а максимальное – у взрослых (0,92 °C, диапазон колебаний = 0,15-1,98 °C). Конечно, при проведении термометрии необходимо учитывать, что при применении ртутного термометра время измерения гораздо длиннее, чем при использовании электронного термометра. Существует также возможность ртутной интоксикации при повреждении ртутного термометра (Roos R. et al., 2011).

Глава 3 Гипотермия у новорожденных

3.1. Критерии

Эксперты ВОЗ (1997) делят гипотермию новорожденных на три степени тяжести:

• умеренная – внутренняя температура = 36,4-36,0 °C, накожная = 35,9-35,5 °C;

• средней степени тяжести – внутренняя температура = 35,9-32,0 °C, накожная = 35,4-31,5 °C;

• тяжелая – внутренняя температура ≤ 32,0 °C, а накожная ≤ 31,5 °C.

В научной литературе предлагаются и другие более сложные классификации неонатальной гипотермии (Mullany L. С., et al., 2010).

3.2. Частота

Когда обсуждается значимость какой-либо патологии в медицине, то, на наш взгляд, важно говорить не только об этиологии, патогенезе, клинике и тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений и осложнений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам отечественной литературе за последние 10–20 лет мы не встретили больших эпидемиологических исследований (именно больших, потому что вопросами теплового баланса у новорожденных занимаются постоянно, как, в общем-то, и любой медицинской проблемой), посвященных вопросам нарушений температурного баланса у новорожденных. В связи с этим приходится в основном использовать данные зарубежных коллег.

Известно, что все новорожденные дети склонны к потерям тепла, особенно в первые минуты и часы жизни. Недоношенные дети более быстро теряют тепло по сравнению с доношенными из-за большей площади тела и более быстрой трансдермальной потери воды (Hammarlund К., Sedin G., 1979; World Health Organization, 1997; Иванов Д. О., Евтюков Г. М., 2009).