Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей - [7]
При изложении данного вопроса в настоящей работе взяты за основу критерии гипогликемии, предложенные экспертами ВОЗ в 1997 году. И вот почему. Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии связана, на наш взгляд, с использованием различных методов для определения «безопасного» уровня глюкозы. В основном указываются четыре метода, использованные разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервно-психического развития.
Большинство исследователей указывают, что на уровень гликемии у новорожденных детей значительно влияют тип вскармливания, время прикладывания к груди, срок гестации и т. д.
До 80-х гг. прошлого века критерием гипогликемии служили данные, полученные Comblath М. и Reisner S. Н., и опубликованные в 1965 году [58]. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы у доношенных менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении — 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем, в середине-конце 1980-х, основываясь на данных Lucas А. [137], Srinivasan G. [189], Heck L. J. и Erenburg A. [100] гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л.
Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности, в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови. «Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л.
Примерно в то же время некоторые исследователи [92, 93] предлагали определять гипогликемию, основываясь на метаболических показателях. Они исходили из того положения, что если рассматривать глюкозу как «первичный» метаболический субстрат, то за уровень гипогликемии необходимо принимать такую концентрацию глюкозы, при которой в крови начинает увеличиваться концентрация альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата и т. д.). Концентрации глюкозы, предложенные этими авторами, близки к тем, которые предлагали Cornblath М. и Reisner S. Н. в 1965 году [58].
Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 1980-х гг. Наиболее крупное исследование провел Lucas А. с соавторами [138]. Оно охватило 661 новорожденного ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к выводу, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л.
Комментируя вышеприведенные работы и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием для начала лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так как неизвестны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений».
В 2000 году была создана группа экспертов во главе с Cornblath М. [57], попытавшаяся в очередной раз определить безопасный уровень глюкозы в раннем неонатальном периоде. На наш взгляд, данная группа экспертов пришла к достаточно интересным выводам. Они указывают, что в настоящее время «значительная гипогликемия не может определяться каким-либо показателем, применимым к отдельно взятому больному. Скорее, это показатель, являющийся уникальным у каждого индивидуума, который определяется состоянием его физиологической зрелости, ее изменением и влиянием патологии. Исходя из этого, гипогликемия может быть определена как та концентрация глюкозы в плазме крови, при которой больной демонстрирует уникальную патологическую реакцию, вызванную неадекватной доставкой глюкозы к органам, например ЦНС. В настоящее время не существует простых методов, позволяющих оценить адекватность доставки глюкозы отдельно взятым органам. Кроме того, не существует данных, позволяющих определить ту концентрацию глюкозы и продолжительность гипогликемии, которые влекут за собой поражение функций ЦНС». Тем не менее, в заключении они указывают, что безопасный уровень глюкозы в ранний неонатальный период вне зависимости от срока гестации составляет 2,5 ммоль/л. Иными словами, гипогликемия с клиническими проявлениями характеризует неспособность организма на фоне патологии сохранять гомеостаз и обеспечить сохранение обмена в жизненно важных функциональных системах организма.
Но даже в этом заключении имеются определенные противоречия. Дело в том, что в том же докладе экспертов ВОЗ, подтвержденные позже различными исследователями приводятся концентрации глюкозы в крови у новорожденных, которые ниже, чем общепринятые в настоящее время.
Конечно, по представлениям, сложившимся в нашей стране в настоящее время, уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л даже у доношенного ребенка — гипогликемия. Но считать ли ее «болезнью», если она протекает бессимптомно? Представляется, что необходимо помнить, что снижение концентрации глюкозы крови в течение одного-двух часов после рождения отмечается у всех млекопитающих и отражает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Одновременно со снижением концентрации глюкозы повышается содержание кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот. В нашей стране традиционно такие состояния называются «пограничными». Естественно, хотелось бы определиться «когда ребенок выходит за границу»? Вероятно, сделать это в ближайшее время не получиться. И выходом из этого «тупика», по нашему мнению, является выделение «групп риска» или тех новорожденных, которым требуется мониторирование концентрации глюкозы крови. Какие же уровни глюкозы встречаются у новорожденных детей? Как мы уже указывали, этому вопросу посвящено большое количество исследований, в том числе, проведенных и в последнее десятилетие.
В работе представлен современный взгляд на нарушения теплового баланса у новорожденных детей. Описаны этиология, патогенез, клиника, основные методы лечения гипотермии и гипертермии у младенцев.
Как хочется, что всегда было нормальное давление 120/80! Чувствуешь себя так хорошо, что хоть в космос посылай! Однако гипертония и гипотония подкрадываются исподтишка и приводят с собой другие, еще более серьезные заболевания. У современной медицины есть целый арсенал средств и методов борьбы с этими «тихими убийцами». Помочь гипертоникам и гипотоникам разобраться в сложных медицинских вопросах сможет эта книга из серии «Авторские методики». Из нее вы узнаете, какие симптомы присущи каждой болезни, какие органы-мишени страдают больше всего, чем грозит гипертонический криз, как спасти от него больного до приезда «скорой», какой тонометр самый точный, как измерить давление без ошибок, какие лабораторные анализы надо сдавать.
Новый вирус по-прежнему остается довольно хитрым врагом, знания о котором быстро обновляются и меняются. Но есть вещи, которые необходимо знать каждому человеку, чтобы чувствовать себя защищенным и не поддаваться лишней панике. В этой книге собраны структурированные, актуальные ответы на вопросы, которые сегодня касаются каждого: какие тесты необходимо делать и чем они отличаются друг от друга, когда действительно стоит вызывать скорую, как правильно использовать средства защиты, чтобы они на самом деле работали.
Вполне здоровый молодой человек внезапно теряет память – он не может удержать в голове даже то, что случилось всего час назад. Двое пациентов с болезнью Лайма идут на поправку после лечения антибиотиками, но все симптомы загадочным образом возвращаются. Молодая женщина умирает – кровотечение, спутанное сознание, пожелтевшая кожа, – и никто из докторов не знает, что с ней. Автор и врач описывает, что творится в умах и душах коллег, которые пытаются разрешить новую профессиональную головоломку – и спасти еще одну жизнь. Никогда еще у человечества не было такого количества знаний, методов, средств, чтобы выявить болезнь.
Сабина Шпильрейн – одна из первых женщин психоаналитиков. В 1904 год в возрасте 18 лет поступила в психиатрическую клинику в Цюрихе, где встретила молодого доктора Карла Густава Юнга, который лечил ее психоз в течение одного года. В это время, как полагают, началась их любовная связь, которая длилась около 7 лет. В июне 1905 после выписки из клиники она поступает на Медицинский факультет в Университет Цюриха, который оканчивает в 1911 году, с дипломной работой по шизофрении, которую Юнг использовал для своих собственных исследований в 1912 году.
Начало истории медицины кроется в далекой глубине веков. История медицины — история человечества. С самого появления человека на земле насущной его задачей стало сохранение жизни; всегда и всюду человека поджидали болезни, иногда ужасные и таинственные, за которыми таился неумолимый враг — смерть. Поэтому люди издавна интересовались болезнями, хотя в большинстве случаев не могли установить их причину и часто возлагали вину на сверхъестественные силы, демонов, злых и добрых духов.
В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них головокружение — третья по частоте, после головной боли и боли в спине, причина обращений за медицинской помощью. Описано более 80 заболеваний и патологических состояний, при которых возникает головокружение, в 20 % случаев имеется сочетание нескольких причин. Именно поэтому амбулаторная служба остается ведущей в этом направлении. Головокружение может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени выраженности, продолжительности и пр.