Мозг: прошлое и будущее - [82]

, в том числе этическим, контекстом, в котором она сформулирована»[545]. «А для тех, кто считает психиатрические симптомы признаками болезни мозга, концепция душевной болезни избыточна и обманчива». Иначе говоря, если и в самом деле в мозге человека есть какая-то аномалия, которую можно выявить, обсуждать ее с точки зрения психики бессмысленно: ничего нового это не даст. А душевные болезни, которым не соответствуют очевидные аномалии мозга, Сас считал «житейскими проблемами», которые не следует относить к сфере медицины и лечить лекарствами и госпитализацией. В то время Саса сочли еретиком, многие коллеги-психиатры воспринимали отрицание психических болезней как безответственные нападки на свою профессию, но находились и такие, кто считал Саса защитником больных от произвола медицинского истеблишмента, а его деятельность – достойной всяческих похвал[546]. С критикой Саса можно и не соглашаться, но она в любом случае подчеркивает, к каким серьезным последствиям приводит тот или иной угол зрения на психические болезни: определение психического заболевания диктует нам, как его лечить.

* * *

Мы убедились, что психическая болезнь – явление многослойное: и проявления, и восприятие болезни зависят от факторов культуры и среды и от их взаимодействия с особенностями человеческой биологии. В той степени, в какой мы сосредотачиваемся на одном уровне и пренебрегаем другим, искажаются и наши представления о подходящих методах лечения. Например, если бы в XIX веке мы раз и навсегда решили, что прогрессивный паралич – это в первую очередь болезнь мозга, нам едва ли пришло бы в голову, что он вызывается бактериальной инфекцией и его надо лечить антибиотиками (когда они появились). Мы предпочли бы лекарства, которые непосредственно борются с дегенерацией мозга, вызванной сифилисом. В том числе, например, так называемые нейропротекторы, то есть вещества, тормозящие нейродегенерацию, – в частности, кофеин, рыбий жир и витамин Е[547]. А если бы мы решили считать эту болезнь результатом упадка нравов, как, собственно, и было до эры современной медицины, то скорее были бы склонны воспитывать у пациентов мораль и нравственность, поощрять моногамный стиль жизни и регулировать проституцию[548].

Вопрос, как лучше анализировать психические болезни, – в сущности, одна из самых спорных тем в медицине. Психиатр из Рочестерского университета Джордж Либман Энгель еще в 1977 году описал два полюса этих дебатов в своей авторитетной статье в журнале «Science»[549]. Энгель предложил биопсихосоциальную модель: следует учитывать и биологические аспекты болезни, и психологические и социальные факторы, которые влияют на восприятие симптоматики и реакцию пациента на лечение. Этот подход Энгель противопоставил биомедицинской модели, согласно которой болезнь определяется конкретной биологической причиной, как правило, на молекулярном уровне, и лечится исключительно медикаментами, хирургическими операциями и другими медицинскими методами. В этом споре Энгель отнюдь не придерживался нейтралитета: в 40-е годы еще совсем молодым врачом он занялся так называемой психосоматической медициной, которая изучает влияние социально-психологических факторов на функции организма[550]. Защищая свою специальность от напора молекулярной медицины и растущего авторитета биомедицинской точки зрения, Энгель сокрушался, что врачи в наши дни зачастую считают, будто «им не следует учитывать психосоциальные вопросы, над которыми медицина не властна и за которые она не отвечает», либо ограничиваются в своих исследованиях «поведенческими расстройствами, которые вызваны мозговой дисфункцией»[551].

Контраст между крайностями по Энгелю в некотором смысле отражает две доминирующие формы психиатрического лечения в наши дни: это разговорная и медикаментозная терапия[552]. Разговорная терапия бывает самая разная, но все ее методы призваны помочь пациентам преодолевать трудности на психологическом или социальном уровне. Это и психоаналитические подходы, сосредоточенные на выявлении бессознательных или забытых мыслей и их влиянии на эмоциональные расстройства, и более современные техники, например, когнитивно-поведенческая терапия, цель которой – отучить пациентов от непродуктивных привычек и в мыслях, и в действиях[553]. Фармакологическое лечение, напротив, непосредственно изменяет физиологические процессы в мозге. Многие медикаменты нацелены на конкретные нейрохимические процессы, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении депрессии, а также бензодиазепины, которые действуют как седативные средства, подражая действию важнейшего тормозного медиатора в головном мозге – гамма-аминомасляной кислоты[554]. А иногда механизм действия нейрохимических веществ не известен, но их все равно прописывают, например, литий при маниакально-депрессивном психозе[555].

Последние обзоры методов лечения выявляют отчетливую тенденцию расширять применение лекарств и отходить от психотерапии. Эта статистика показывает, что в медицинской культуре усугубляется перекос, против которого протестовал Энгель еще 40 лет назад. Часто цитируют доклад компании «Medco Health Solutions», согласно которому с 2001 по 2010 год неуклонно повышалось количество американцев, и взрослых, и детей, которые принимали различные лекарства от психических расстройств