Личностные расстройства - [153]

A. Стравински (A. Stravinsky), Дж. Маркс (J. Marks), В. Юли (W. Yule) [49] показали, что когнитивная терапия в сочетании с кратковременным обучением социальным навыкам была эффективна при личностном расстройстве избегания: имело место снижение социальной тревоги, учащение социальных контактов и активностей.

М. Лайнехэн и соавт. [27, 28] продемонстрировали эффективность одногодичной когнитивно-поведенческой терапии при пограничном личностном расстройстве, включая уменьшение суицидального риска.

Терапия личностных расстройств при двойном диагнозе

Термин «двойной диагноз» относится, в частности, к лицам, страдающим личностными расстройствами и аддиктивной проблемой. Такого рода люди нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих два вида нарушений, что значительно затрудняет эффективность вмешательства. В ряде исследований показано, что лица с психическими расстройствами, включая личностные нарушения, имеют повышенный риск развития аддиктивных расстройств [35, 43 и др.].

Имеются данные, указывающие на то, что устранение или снижение злоупотребления аддиктивными веществами приводит к улучшению или устранению нарушений настроения и тревоги, но в значительно меньшей мере к изменению основных симптомов самого личностного расстройства. Сам по себе этот факт свидетельствует о том, что личностные расстройства являются независимой нозологической категорией и требуют добавочных терапевтических вмешательств [5].

Ряд авторов приводит данные о том, что сосуществование злоупотреблений веществами, изменяющими психическое состояние, и личностных расстройств связано с усилением психиатрических симптомов, и с более деструктивным характером самих аддиктивных реализаций [11, 46 и др.].

П. Линкс (P. Links) [34] и М. Таргет (М. Target) [50] описывают в таких случаях повышенный риск суицида, частые госпитализации, юридические и трудовые проблемы поведения.

Пациенты/пациентки с двойным диагнозом более подвержены развитию неудержимого влечения к различным формам аддиктивных реализаций, в том числе и к употреблению веществ с аддиктивными свойствами. У них чаще возникают эмоциональные и соматические нарушения. Им свойственны частые межличностные конфликты [40]. У лиц с личностными расстройствами недостаточно интенсивная антиаддиктивная терапия редко приводит к предотвращению рецидивов.

B. Томас (V. Thomas), Т. Мелхерт (T. Melchert) и Дж. Бэнкин (J. Banken) [51] указывают в этом контексте на следующие данные: при стандартном внутрибольничном лечении после одного года у 94 % пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56 % случаев.

В то же время И. Нэйс и К. Дэвис (C. Davis) [40] отмечают, что прогноз у аддиктов с пограничным личностным расстройством (ПЛР) выглядел лучше (по сравнению с антисоциальным расстройством). Результаты интенсивной внутрибольничной терапии алкоголизма у них были не хуже, чем у аддиктов без признаков ПЛР.

Несмотря на преобладающую точку зрения о «неизлечимости» антисоциального личностного расстройства (АЛР), К. Ивэнс (K. Evans) и Дж. Салливэн (J. Sullivan) [16, 17] считают целесообразным разработку стратегий и тактик, которые могут быть эффективными в ряде случаев. Эта позиция строится на наблюдениях, свидетельствующих о том, что АЛР не является одинаковым по своей выраженности, а представляет собой последовательность (континуум), в которой представлены АЛР различной глубины: от очень интенсивной на одном полюсе до нарушения поведения и оппозиционного расстройства на другом. Например, носители сравнительно мягких форм АЛР более подвержены возникновению реакций страха и имеют лучшие шансы на их корректирование [19].

Одним из важных предвестников успеха терапии является возраст. Терапевтические вмешательства в детском и раннем подростковом возрасте более эффективны, что объясняется меньшей фиксированностью на антисоциальном поведении и большей контролируемостью детей и подростков авторитетными фигурами [22]. Лица с АЛР в среднем периоде жизни бывают мотивированы к терапии развитием длительных аффективных нарушений. И. Пиник и соавт. (Е. Penick et al.) [41] наблюдали у лиц с АЛР и алкоголизмом в состоянии депрессии и тревожного расстройства положительный эффект лечения антидепрессантами. Авторы пришли к выводу, что АЛР необязательно блокирует лечение коморбидного расстройства.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] подчеркивают, что целью терапии при АЛР не является превращение пациента/пациентки в высокосенситивного, эмпатического человека, т. к. это недостижимо. Целью является адаптация индивидуума с АЛР, формирование у него/нее убежденности в том, что выполнение социальных правил поведения позволит им добиваться больших успехов, «лучше выглядеть» в социальном плане и уменьшить количество неприятностей в жизни.

Терапия лиц, страдающих АЛР и имеющих двойной диагноз (плюс алкогольная аддикция), имеет ряд специфических особенностей. К. Ивэнс и Дж. Салливэн называют их «тремя С»: corral (ограждение), confront (конфронтация) и consequences (последствия). Ограждение подразумевает необходимость нахождения пациентов/пациенток в закрытой системе без права свободного передвижения. В противном случае они не будут систематически (или вообще не будут) посещать сеансы. Конфронтация подразумевает устранение психологических защит, используемых при АЛР. При этом важно, прежде всего, прорваться через барьер отрицания, используя когнитивные подходы.