Личностные расстройства - [151]

Ситуации могут быть также неправильно интерпретированы в связи с рядом когнитивных нарушений, отражающих непосредственно ошибки в логических рассуждениях. Наиболее распространенные из них включают:

1. Максималистское (дихотомическое) мышление в рамках формул «все или ничего», «черное или белое», «исключительно хорошо или исключительно плохо».

2. Сверхгенерализация, выражающаяся в восприятии отдельного события как характерного для жизни в целом, а не как одного из многих.

3. Персонализация, заключающаяся в представлении, что ты являешься причиной какого-то события, в то время как в действительности оно обусловлено другими причинами, типа «У моей знакомой сегодня плохое настроение, это связано с тем, что я ее чем-то расстроил». То, что ее плохое настроение может быть вызвано множеством других причин, во внимание не принимается.

4. Этикетирование, выражающееся в «наклеивании» на себя общей этикетки, например, на основе какой-то частной ошибки: «Я неудачник, ни к чему не пригодный человек».

5. «Чтение мыслей», характеризующееся основанном на ложной эмпатии заключении о том, что заинтересованное лицо/лица отрицательно оценивают пациента/пациентку и соответственно реагируют. Например, убежденность в том, что «они считают меня слабоумной», при отсутствии каких-либо видимых признаков, отражающих такое отношение.

Подобные нарушения мышления фиксируются в психике и оказывают постоянное влияние на эмоциональную сферу в виде одного из элементов порочного круга, усиливая отрицательные чувства. При этом очень важно понимать воздействие самих отрицательных чувств на когнитивную сферу.

Тем не менее при признании «первичности» эмоционального расстройства нельзя сбрасывать со счетов «вторичное» влияние нарушенных когниций на эмоциональную сферу. В рамках модели Дж. Претцера [42] автоматически воздействующие мысли провоцируют депрессивное настроение, а депрессивное настроение направляет мышление в депрессивное русло, что создает самоподдерживающийся цикл, в котором депрессивное настроение увеличивает вероятность автоматического появления отрицательных мыслей. Они, в свою очередь, усиливают депрессивное настроение, которое определяет направленность мышления.

Когнитивная терапия ставит своей задачей разрушение этого порочного круга. Мышление здесь расценивается в качестве важной составной части круга, она определяет восприятие индивидуумом реальности и его/ее реагирование на происходящие события.

Мышление в то же время не считается первопричиной психопатологического состояния. Когнитивная терапия не является исключительно когнитивной, она учитывает взаимодействие между мышлением, аффектом и поведением. Во главу угла ставится положение о том, что индивидуум имеет внутренние установки и убеждения, которые строятся с помощью нарушенной мыслительной функции. Эти неправильные умозаключения очерчивают восприятие реальности в определенном плане. Односторонняя интерпретация фактов и событий, поведения других людей приводит к соответствующим реакциям окружающих, провоцирует отрицательное их содержание, «подтверждая» правильность исходной установки пациентки/пациента.

Когнитивная терапия была предложена как метод воздействия на депрессивные состояния А. Бек и соавт. [8]. Тем не менее модель может быть использована и при терапии личностных расстройств, при акцентуации внимания на факте, что воздействие порочного круга не исчерпывается конкретными ситуациями, а может распространяться на длительный жизненный период, становиться преобладающей моделью отношений к себе и к окружающему миру.

В целом, когнитивная модель психических нарушений принимает во внимание, прежде всего, дисфункциональные автоматически возникающие мысли, установки и убеждения, а также дисфункциональное межличностное поведение. Все это становится мишенью вмешательства. Начальная цель когнитивной терапии — прерывание порочного круга, который действует как самозапускающаяся система, увеличивающая количество проблем. Прерывание порочного круга может быть достигнуто воздействием на его различные фрагменты. Для уменьшения риска рецидивов представляется важным насколько возможно исключить факторы, предрасполагающие к возникновению проблем, а также обучить пациента/пациентку адекватным способам справляться с трудными для них ситуациями.

Одной из составляющих когнитивной терапии является стимуляция процесса, называемого «направленным открытием». Специалист направляет пациента/пациентку, задавая вопросы, выясняя важные элементы проблемной ситуации. Происходит взаимное исследование возможных решений, составление плана действий и, наконец, использование его в конкретных целях. Направленное открытие характеризуется тем, что пациент/пациентка максимально вовлекаются в анализ проблем и их решений. У нее/него не должно возникать чувство пассивности, чувство навязывания специалистом своих взглядов и подходов. Происходит обучение способам поведения как в конкретной «сегодняшней» ситуации, так и использование приобретённых навыков в будущем.

Одной из важных первичных интервенций в когнитивной терапии является помощь в идентификации конкретных автоматических мыслей, возникающих в проблемных ситуациях. Кроме того, пациенты обучаются распознавать те отрицательные эффекты, которые возникают в связи с этими автоматическими мыслями. Пациенты «насыщаются» информацией, которая помогает им все более четко осознавать, что они находятся во власти негативного видения себя и окружающей реальности, что отрицательные мысли, установки и убеждения стали их жизненным кредо, что они спонтанно возникают в трудных ситуациях, молниеносно овладевая ими. Здесь важна не только текущая идентификация автоматически возникающих негативных мыслей, но и стимуляция воспоминаний из прошлого опыта, когда эти явления предопределяли неадекватное поведение. Пациенты, таким образом, обучаются необходимым навыкам самостоятельного мониторинга своего психического состояния (Self-Monitoring).