Личностные расстройства - [155]

Лица с пограничным личностным расстройством (ПЛР) обнаруживают тенденцию к периодическому злоупотреблению веществами, изменяющими психическое состояние, что негативно влияет на их профессиональный рост [48].

Сохранение трезвости, таким образом, является основной задачей для лиц с ПЛР, страдающих алкогольной аддикцией или периодическим злоупотреблением алкоголем, что относится и к употреблению других аддиктивных веществ. К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] приравнивают трезвость у этих пациенток/пациентов к безопасности. Они считают, что 12-шаговая модель в состоянии многое предложить пограничным аддиктам, в частности способствовать избавлению от негативного «Я»-имиджа. Положительное значение может иметь написание автобиографии и ее анализ, использование свободного рассказа о своей жизни (нарратив), несмотря на наличие в анализе драматических и психотравмирующих событий.

Аддиктивные тенденции у лиц с ПЛР проявляются, в особенности, в случаях их воспитания в аддиктивных семьях, где в повседневной жизни присутствовал алкогольный сценарий. Интенсивное употребление алкоголя у лиц с ПЛР может входить в структуру импульсивного поведения, ограничиваясь рамками последнего, но может также выступать как способ устранения неприятных переживаний, изменения общего фона неудовлетворенности собой и окружающим миром. В последнем варианте наблюдается нередко смена компульсий с фиксацией на еде (переедание), азартной игре, сексе и др.

П. Линкс и соавт. [33] показали, что использование лицами с ПЛР веществ, изменяющих психическое состояние, приводит к усилению симптомов нарушения, в том числе самоповреждающего поведения. Увеличивается риск физической травматизации, сексуального насилия, несчастных случаев.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16] предлагают некоторую специфику в применении 12-шаговой программы для пограничных аддиктов. Они подчеркивают наличие «ужасной комбинации», при которой ПЛР смешивается с химической зависимостью. Помимо прочего, в таких случаях задерживается приобретение новых навыков. По «первому шагу», с точки зрения авторов, важно фокусировать внимание на неуправляемости по отношению к алкоголю и другим аддиктивным веществам. Необходимо добиваться идентифицирование пациенткой/пациентом ситуаций, когда употребление алкоголя оказывалось вне контроля и вызывало проблемы. Термин «бессилие» ужасает пограничных аддиктов, т. к. они воспринимают его не как метафору, а как что-то очень конкретное, относящееся к их ego.

«Второй шаг», по существу, является декларацией веры. «Мы пришли к убеждению, что Сила большая, чем наша, может вернуть нас к здоровью». Проблема в том, что для лиц с ПЛР вера и связь с высшей силой бывают трудно рефлексируемыми. Эти лица живут текущим моментом, они мало способны к планированию своего будущего. Поэтому вера и надежда на улучшение в будущем для них труднодостижимы. Учитывая данную особенность, «второй шаг» разделяется на небольшие фрагменты. Для этого пациенткам/пациентам предлагается обсудить, в чем их выпивка/злоупотребление веществ носили ненормальный характер; привести несколько примеров положительных переживаний, происшедших во время неприбегания к аддиктивным средствам; описать даже незначительные положительные события в их жизни со времени воздержания.

Специального внимания требует концепция «Высшей Силы». Нужно выяснить особенности индивидуального проявления религиозного чувства, его проекций в плане веры в Бога, в Природу, во Что-то неопределяемое, но Присутствующее, в Целесообразность, в Смысл жизни.

В проработке «третьего шага» («мы приняли решение доверить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы Его понимаем») пациентки/пациенты обучаются избавляться от навязчивых мыслей, прекращать бессмысленные попытки сверхконтроля других людей, событий. Используются символические действия, как, например, написание на бумажках списка проблем, от которых наиболее трудно избавляться, сожжение записок и захоронение пепла; привязывание таких бумажек к воздушному шарику и отпускание его в воздух. Здесь учитывается тот факт, что многие пограничные пациенты верят в силу символических ритуалов.

Лица с двойным диагнозом (ПЛР + аддикция) нуждаются в консультациях и лечении высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт быстрого реагирования на возможность деструктивных импульсивных действий. Требуется знание семейной ситуации, значимых интимных отношений, зон риска, предрасполагающих к самоповреждениям, суицидам и агрессии.

Зонами риска для пограничных аддиктов (как и в целом для лиц с ПЛР) являются переживания покидания, касающиеся, прежде всего, интимных отношений, включая сам страх покидания, конфликты со значимым, находящимся в «тандемных» отношениях партнером/партнершей, и реальное покидание. Эмоциональная поддержка в таких состояниях крайне важна, она способна предотвратить деструктивное реагирование, в том числе и аддиктивные реализации.

С. Балл (S. Ball) [5] в 2004 году предложил в случаях личностных расстройств, отягощенных аддикцией, модель терапии, названной «Схемой терапии двойного фокуса» (СТДФ). Она основывается на гипотезе, согласно которой ядром патологии при личностных расстройствах является взаимодействие двух обширных когнитивно-бихевиоральных конструктов: 1) ранних дезадаптивных схем и 2) дезадаптивных стилей поведения, отражающих эти дезадаптивные схемы. Первичной целью терапии являются вмешательства, направленные на снижение интенсивности влияния дезадаптивных схем и развитие более адаптивных способов поведения. Идеальная цель СТДФ предполагает достижение контроля над поведением и получение пациентами возможности удовлетворения значимых общечеловеческих потребностей. Используются различные методы снижения нарушений как на первой оси (аддикция, кратковременные психические расстройства), так и на второй оси (симптомы личностных расстройств).