Лекции по психоаналитической психиатрии - [35]

С другой стороны, если вы посетите район, подобный Гарлему, где преобладают цветные расы, вас впечатлит, даже «заразит», яркость эмоциональных проявлений. Негры — синтонная раса. Они очень доступны, разговорчивы при малейшем поводе. Вы найдете аналогичные контрасты в других этнических центрах. Конечно, шизоидный и синтонный типы не всегда наблюдаются в чистом виде. В результате перекрестной наследственности они могут смешиваться у индивидов и рас. По этой причине мы обычно используем сходные с майеровскими диагнозы, указывающие на «родственность к деменции прекокс» или «родственность к маниакально-депрессивному психозу». Поэтому Блейлер и ввел термин «шизомания», означающий смешение в психотическом поведении двух нозологий.

Изучение людей в психотических и невротических состояниях служит цели определения реакций нормальной личности на внешние ситуации. Фрейд утверждал, что формирование личности зависит от конституции и судьбы, Блейлер другими словами указывал на то же самое. Короче говоря, если у индивида с шизоидной личностью возникают эмоциональные затруднения, у него развивается психоневроз или шизофренический психоз. Мне представляется, что одна категория заболеваний не переходит в другую, как многие думают. Я не считаю возможным переход истерии или неврастении в шизофрению и не верю в существование таких случаев, хотя в начале моей карьеры придерживался противоположного мнения. В процессе продолжительного наблюдения соответствующих пациентов выяснялось изначальное наличие шизофрении, но задолго до полного развития психоза ошибочно ставился диагноз «психоневроз». В начальной стадии шизофрении часто проявляются неврастенические, истерические и обсессивные тенденции.

Другими словами, больной шизофренией претерпевает изменения. Шизофрения конституционально обусловлена и,

вероятно, во многих случаях прямо наследуется, так как это заболевание или ярко выраженные шизоидные черты часто встречаются у одного или обоих родителей. Отец моей недавней пациентки, страдающей шизофренией, оказался крайне замкнутым человеком. Иногда он неделями не разговаривал, хотя имел стабильный бизнес, был хорошим отцом и мужем. У родственников пациентки со стороны матери также проявлялись странности.

Я только что говорил о различии путей развития психоневрозов и психотических заболеваний. При постановке диагноза всегда требуется осторожность. Однажды ко мне пришел пациент с компульсивным неврозом. Он жаловался на множество обсессий, фобий, ритуалов. Я, однако, заметил, что в отличие от больных с навязчивостями пациент трудно поддается лечению. У него начали развиваться галлюцинации, но я ничего не мог поделать, хотя пациент регулярно приходил четыре-пять раз в неделю. Он начал говорить о необычайной яркости навязчивостей, которые буквально слышал. Постепенно усиливалась недоступность пациента, и наконец проявилась полная картина шизофрении. Меня это очень удивило, потому что прежде я расценивал заболевание как психоневроз. При дальнейшем рассмотрении, однако, обнаружилось, что история заболевания, наследственность и вообще особенности развития отчетливо свидетельствуют в пользу шизофрении.

Прогноз может не быть столь важен при работе в больнице. Но при занятии частной практикой вы должны быть способны сказать родственникам нечто определенное о будущем пациента, от этого зависит ваша карьера. Руководствоваться вам следует главным образом состоянием аффективной сферы больного, иначе вы запутаетесь в разного рода трудностях. Данное положение справедливо не только для психоанализа, но вообще актуально в работе психиатра. Вы всегда окажетесь правы, давая благоприятный прогноз при сохранности аффективной сферы независимо от выраженности галлюцинаторных переживаний.

Поставить диагноз часто помогают незначительные детали. На прошлой лекции я рассказывал о своем опыте по вспоминанию забытой фамилии пациента. Но я не рассказал вам, как пришел к выводу, что больной — эпилептик вопреки мнению наставника, поставившего диагноз «шизофрения». Я поставил правильный диагноз не по догадке и не на основании общепризнанных симптомов (больной был некоммуникабелен). Мне помог совет, вычитанный два года назад в статье русского психиатра Чижа. В публикации, помещенной в журнале «Психиатр и невропатолог», сообщалось об убийце, изрубившем целую семью. Его нашли «храпевшим рядом с месивом искалеченных жертв. Причастность к преступлению он категорически отрицал. Хотя преступник никогда не страдал эпиприпадками. Чиж доставил ему диагноз «эпилепсия». Он основывал диагноз на признаке, который обнаруживал у всех эпилептиков независимо от наличия у них припадков, а именно— на особом блеске глаз. Автор описал признак как «тусклый металлический блеск». Весьма трудно принять решение о наличии блеска, когда вы смотрите кому-нибудь в глаза. Возможно, я оказался способен уловить этот блеск, потому что в тот период находился под сильным влиянием небольшой монографии Фурмана «Диагностика и прогноз при душевных заболеваниях», в которой делается упор на физиогномику. Во время обхода палат я изучал физиогномику на разных пациентах и размышлял об описанном Чижом признаке. Я воображал, что способен видеть блеск глаз у многих эпилептиков. Lapin, по-видимому, находился в состоянии помрачения сознания и у него имелся такой блеск. Последующее обследование показало, что он никогда не страдал большими или малыми эпиприпадками, но у него, несомненно, проявлялись психические эквиваленты приступов.