Лекции по психоаналитической психиатрии - [36]

Я вынужден удерживаться от соблазна вспоминать о своей ранней психиатрической практике, так как лекция посвящена психоанализу. Воспоминания вызваны

желанием показать, что психоаналитически мыслящий психиатр обязан делать большее, чем просто приклеивать ярлыки. С момента знакомства с пациентом он должен уделять существенное внимание каждому его жесту и высказыванию, и, что еще важнее, он обязан научиться переводить символический язык пациента, который можно понять только с помощью метода свободных ассоциаций. Например, у пациента неожиданно развилось затруднение в глотании. Через некоторое время выясняется, что симптом прослеживается к моменту, когда он оказался не в состоянии принять ваше мнение и выразил протест словами: «Я не могу поверить («проглотить») этому». Или пациентке снится, что она пытается убежать от кого-то и не способна двигаться. На следующее утро она просыпается и действительно не может ходить. Астазия-абазия сохраняется долгие годы. Симптом возможно устранить, только проследив его происхождение. Другими словами, при диагностике недостаточно просто отметить, что речь идет о компульсивном невротике или истерике с фобиями. Вам следует понять, что пациент пытается выразить или сделать посредством своих симптомов и как он собирается преодолевать определенные трудности, чтобы преуспеть в жизни. Пациенты используют невротические симптомы для уменьшения напряжения, и вы должны постараться раскрыть сущность и происхождение этого напряжения. Пациент, например, может жаловаться на плохое зрение, хотя никто из окулистов не находит патологии. Его новые очки помогают только один день, а затем начинают причинять беспокойство. Вы спросите себя: «Что не в порядке?» Пациент явно преувеличивает какие-то неприятности. У него имеются определенные страхи, препятствующие нормальному поведению. Беспокойство о зрении просто особая форма символического выражения. Пациент может жаловаться, что страдает от хронических запоров. После непродолжительного наблюдения вам становится известно, что ему необходимы определенные ритуалы перед опорожнением кишечника: он садится и делает непристойный рисунок женщины, затем бросает в картинку нож или другой колющий предмет. Только при прямом попадании в сердце наступает опорожнение кишечника, удар действует как катарсис. (Я описал такой случай.) Психотик может жаловаться на специфические неполадки в работе своего автомобиля. Он считает, что некие люди портят автомобиль или двигатель самопроизвольно действует наподобие дьявола. «Доктор, — скажет пациент в замешательстве, — каким образом это происходит?» Вы сразу поймете, что имеете дело с проекцией, психическим механизмом, сравнимым со способом мышления примитивных людей.

Такие параноидные жалобы и поведение могут показаться абсолютно бессмысленными, но за ними всегда стоит что-то определенное. Психотическое или странное поведение часто наблюдается у детей и примитивных людей. Недавно я читал книгу об Австралии, в которой автор описывает ритуалы захоронения и скорби. Рассказывается, как ведут себя аборигены и какие крики они издают. Способом выражения истинной скорби является опорожнение кишечника. В процессе церемонии постепенно нарастает возбуждение, пока не начинает функционировать кишечник. Тогда вся группа кричит слово «стул». Если вы знаете что-нибудь об анально-садистической стадии детства, которую мы будем обсуждать позднее, такие специфические действия покажутся не просто странными и вызывающими отвращение, но имеющими определенное значение. Маленький ребенок использует опорожнение кишечника, чтобы умиротворить мать. Фекалии — первый подарок, который дети преподносят матери.

Поведение пациента, наносящего удар в символическое сердце, и ритуалы дикарей показывают, что мы продвинулись

не слишком далеко от былых времен. Многие из наших действий остаются бессознательными, а невротические и психотические симптомы представляют их искаженную форму. Не все проблемы разрешены. У вас есть возможность стать знаменитыми. Фрейд и Блейлер умерли, и если вы займетесь решением поставленных ими проблем, то внесете большой вклад в науку.

Я уже говорил об определении неврозов и психозов в понятиях психологии личности, и в этой связи мы должны рассмотреть фрейдовскую схему структуры психики. На прошлой лекции я обсуждал концепцию сознания, предсознательного и бессознательного. Я коротко обрисовал содержание этих уровней психики. В 1923 г., после многих лет наблюдений и исследований, Фрейд дал более схематичное описание психического аппарата. Во-первых, Фрейд утверждает, что ребенок вступает в мир с примитивной, неорганизованной психикой, которую он назвал «ид». Для ид характерна неопределенность, неструктурированность, необузданность. Ид наделено эргами, способствующими самоподдержанию. Мотивирующая сила ид определяется двумя основными инстинктами — голодом и потребностью любви. Ребенок жаждет пищи и комфорта, или любви. Он с момента рождения взывает к матери об удовлетворении этих потребностей. Они выражаются свободно и открыто, поскольку от них зависит самосохранение ребенка. Поэтому устремления ид постоянно направлены на удовлетворение голода и любви. Ид ничего не известно о времени и пространстве, и такая неосведомленность сохраняется всю жизнь.