Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики - [8]

В таком случае вторая линия терапии с учетом рекомендаций Маастрихтского соглашения выглядит так: блокатор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол.

В целях повышения показателей эрадикации продолжают обсуждаться возможные замены антибиотиков, рекомендованных Маастрихтским соглашением 2—2000.

Вместо метронидазола предлагается использовать фуразолидон, к которому нет устойчивости, да и субъективно он переносится значительно лучше. Кроме того, кларитромицин в некоторых исследованиях заменяется азитромицином (другим препаратом из группы макролидов), дискутируется возможность применения таких препаратов, как рифабутин (антибиотик с противотуберкулезной активностью) и левофлоксацин.

В Маастрихтском соглашении 2—2000 особо подчеркивается, что после удачного проведения эрадикации геликобактер пилори и при неосложненном течении язвенной болезни дальнейшее назначение антисекреторных препаратов не требуется. С экономической точки зрения такой подход очень выгоден, так как затраты пациентов на лекарства резко сокращаются. Однако в ряде случаев поддерживающее лечение остается необходимым или желательным, например если больной отказывается прекратить табакокурение, либо вынужден принимать препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), либо если заболевание вообще не ассоциировано с геликобактерной инфекцией.

В последнем случае необходима особо тщательная диагностика с исследованием не 1–2, а 4–6 биоптатов слизистой оболочки желудка. При исключении геликобактерной природы заболевания (что, как уже отмечалось, случается достаточно редко) основными средствами терапии являются препараты, снижающие кислотность желудочного сока, то есть антациды современных генераций (маалокс), блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы протонной помпы.

Противорецидивная терапия показана и пациентам с осложненным течением язвенной болезни, например с перфорацией язвы в прошлом, а также в случаях, когда, как минимум, 2 попытки эрадикации геликобактер пилори потерпели неудачу. В качестве профилактики обострений применяются уменьшенные (половинные) дозы антисекреторных препаратов, то есть 10 мг омепразола или рабепразола 1 раз в сутки, как правило, на ночь либо 150 мг ранитидина также однократно на ночь. В результате частота обострений в течение первого года снижается до 15 %.

Схемы приема препаратов с целью профилактики развития обострений язвенной болезни могут быть различными. Более эффективен ежедневный прием указанных доз, однако с целью уменьшения возможных побочных эффектов широко применяются прерывистые схемы – «поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию», когда пациент по своему самочувствию сам определяет потребность в лечении. Существует и методика «терапии выходного дня», когда прием поддерживающих доз препаратов осуществляется с пятницы по воскресенье включительно, а с понедельника по четверг пациент «отдыхает». Схемы прерывистого противорецидивного лечения несколько менее эффективны, частота обострений при такой терапии составляет 30–35 %.

Несмотря на успехи и достижения в профилактике обострений язвенной болезни, остаются пациенты с частым развитием рецидивов заболевания. Как известно, при частых обострениях – 2 раза в год – консервативная терапия считается неэффективной (так же как и при отсутствии рубцевания язвы в течение 12 недель непрерывного лечения), и больному предлагается оперативное вмешательство. При язвах желудка выполняют вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке можно применять ваготомию в сочетании с антрэктомией (низкий процент рецидивов, но частые послеоперационные осложнения) или пилоропластикой, а также изолированную ваготомию (проксимальную или селективную), при которой практически не бывает осложнений, но возможны рецидивы.

Многочисленные исследования, проведенные у больных с часто рецидивирующими язвами, показали, что причин такого течения заболевания несколько. На первом месте находится обсемененность слизистой оболочки желудка геликобактер пилори, затем прием препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), наличие в прошлом осложнений язвенной болезни (обычно кровотечений и перфораций), отказ пациента прекратить употребление крепких спиртных напитков, бросить курить, а также нерегулярный прием рекомендованных препаратов.

Таким образом, в целях снижения частоты рецидивов следует провести эрадикацию геликобактерной инфекции (в результате процент обострений в течение года снижается с 70 до 4–5, кроме того, как уже отмечалось, уменьшается и количество осложнений). При язвенной болезни с доказанным отсутствием геликобактер пилори следует рекомендовать длительную (ежедневную) поддерживающую терапию одним из антисекреторных препаратов. Если обострения связаны с регулярным приемом нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, индометацина, ибупрофена, диклофенака и пр.), можно также рекомендовать прикрытие из антисекреторных препаратов (блокаторов протонной помпы) или мизопростола (гастропротекторного простагландина) либо, что лучше всего, заменить НПВС парацетамолом или одним из новых противовоспалительных и обезболивающих средств – блокаторов циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2), например кетанолом или целекоксибом.