Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики - [7]

Терапия первой линии

Базисный антисекреторный препарат – блокатор протонной помпы (который при непереносимости можно заменить ранитидином или висмута субцитратом) в стандартной дозе 2 раза в день.

Антибиотики – кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в день в сочетании с амоксициллином в дозе 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом в дозе 500 мг 2 (3) раза в день.

Таким образом, в схеме первой линии терапии используются всего 3 препарата, благодаря чему она получила название тройной. Тройная терапия применяется курсом не менее 7 дней.

При планировании эрадикации с учетом возможной неудачи лучше использовать кларитромицин в сочетании с амоксициллином, чем с метронидазолом, так как последний предлагается в схеме второй линии.

Терапия второй линии

Базисный антисекреторный препарат – блокатор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день.

Препарат висмута – висмута субсалицилат или висмута субцитрат (де-нол) в дозе 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день.

Метронидазол 0,5 г 3 раза в день (1,5 г в сутки).

Тетрациклин 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки).

В схеме второй линии используются 4 препарата одновременно, поэтому она называется квадротерапия. Минимальный ее курс также составляет 7 дней. При наличии противопоказаний к препаратам висмута или непереносимости их исключают из схемы, и вторая линия тоже становится тройной терапией – блокатор протонной помпы, метронидазол и тетрациклин. При отсутствии эффекта от второго курса эрадикации подбор дальнейшего лечения определяется индивидуально для каждого пациента.

Эрадикация геликобактер пилори должна быть подтверждена каким-либо методом лабораторной диагностики, как уже отмечалось, «золотым» стандартом в данном случае является дыхательный тест, однако, если этот способ недоступен, можно воспользоваться и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка. Контроль следует осуществлять не ранее чем через 4–6 недель после окончания эрадикации, причем на протяжении этого времени пациент не должен принимать каких-либо антибактериальных препаратов. Если слизистая оболочка желудка продолжает оставаться обсемененной геликобактер пилори, нужно вторично провести эрадикацию и вновь через 4–6 недель выполнить контрольное исследование.

В идеале цель эрадикационной терапии представляет собой показатель 90 %-ной элиминации инфекции, рассчитанный по отношению к числу больных, правильно выполнивших все рекомендации по приему препаратов (в Маастрихтском соглашении 2—2000 используется термин «выполнившие протокол» – per protocol). На практике врачи получают более низкий процент эрадикации геликобактер пилори. Как правило, указываются две объективные причины подобной ситуации: несоблюдение пациентом всех медицинских предписаний, в том числе пропуски в приеме препаратов, а также появление штаммов геликобактер пилори, устойчивых к применяемым антибиотикам.

Несоблюдение пациентом «протокола» терапии может быть вызвано не только низкой готовностью к сотрудничеству с врачом, но и развитием отрицательных побочных эффектов при приеме лекарственных средств. Тройная терапия с использованием блокаторов протонного насоса, рекомендованная Маастрихтским соглашением 2—2000, относительно легко переносится пациентами, а выраженные побочные эффекты, из-за которых больные вынуждены прерывать прием препарата, встречаются достаточно редко. Большим плюсом тройной терапии, который существенно облегчает ее «выполняемость», является двукратный режим приема медикаментозных средств в течение дня, как правило, утром и вечером. В таких условиях даже пациенты, которые продолжают работать, способны соблюдать режим и не пропускать прием.

Очень остро стоит проблема устойчивости геликобактер пилори к антимикробным препаратам. В нашей стране на первом месте находится количество штаммов бактерий, устойчивых к метронидазолу, число которых продолжает расти. Устойчивость к кларитромицину и нескольким препаратам сразу встречается значительно реже по сравнению со странами Европы, однако тоже обнаруживает тенденцию к увеличению. Поэтому основной вопрос заключается в выборе препаратов второй линии после неудачного первого курса эрадикации, который назначают в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения.

Как правило, после неудачного первого курса у геликобактер пилори формируется вторичная устойчивость либо к кларитромицину, либо к метронидазолу, в зависимости от того, какой антибиотик применялся. К амоксициллину устойчивость развивается чрезвычайно редко, так же как и к тетрациклину. Квадротерапия предусматривает использование препаратов с минимальной устойчивостью к ним геликобактер пилори – блокатора протонного насоса, препарата висмута, к которым не развивается привыкание, и тетрациклина. Метронидазол во второй линии рекомендуется использовать в повышенной дозе – 1,5 г в сутки, что, по мнению некоторых специалистов, снижает устойчивость бактерий к данному средству. Однако параллельно усиливаются его побочные эффекты, что субъективно тяжело переносится больными.

Для того чтобы оставить в резерве метронидазол и использовать его в схеме квадротерапии при неэффективности первого курса эрадикации, предпочтительнее применять следующую схему первой линии: блокатор протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин.