Конспект лекций по туберкулезу - [8]

, т. е. участков омертвения кости, ее разрушение, образование горба и деформаций суставов. С кости специфический процесс распространяется на прилежащие к суставам мягкие ткани, что ведет к появлению натечных абсцессов и свищей. Еще в начале XX в. французский хирург Понсе описал своеобразную форму туберкулезного поражения суставов, которая была позднее названа ревматизмом Понсе. В его основе лежат неспецифические воспалительные изменения синовиальной оболочки с опуханием и деформацией суставов, но без деструктивных изменений. Туберкулез почек бывает обычно односторонним, клинически проявляется у молодых людей в период полового созревания, а также в пожилом возрасте и реже у детей. Ранние очаги возникают в корковом слое, при прогрессировании процесса очаги появляются в сосочках пирамид, где начинается деструктивный процесс с образованием полостей. Закрытие просвета мочеточника казеозными массами приводит к развитию пионефроза. Постепенно специфический воспалительный процесс переходит на мочевыводящие пути, мочевой пузырь, предстательную железу, придаток яичка. У женщин, как правило, поражаются слизистая оболочка матки, трубы, но редко – яичники. При гематогенном заносе микобактерий поражаются железы внутренней секреции (эндокринная система), центральная нервная система, печень, серозные оболочки. Вторичный, реинфекционный, или послепервичный, туберкулез развивается в организме взрослого человека, который еще в детстве перенес первичную инфекцию. Вторичный туберкулез характеризуется поражением легких и длительной локализацией только в этом органе. Свежие очаги вторичного туберкулеза появляются обычно в I или II сегменте преимущественно правого легкого. Они называются очагами реинфекта Абрикосова и состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Специфический процесс по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, что ведет к возникновению ацинозной или лобулярной творожистой бронхопневмонии, вокруг которой быстро формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса. В верхушке легкого образуется очаг реинфекта Абрикосова, в лимфатических узлах корня легкого развивается реактивный неспецифический процесс. Но у взрослых людей в I и II сегментах также могут встречаться и более старые, осумкованные и обызвествленные очаги. Одни из них мелкие, симметричные, обнаруживаются в верхушках обоих легких, плотные по консистенции. Эти очаги отсева еще в период первичной инфекции называют очагами Симона. Другие, более крупные очаги, чаще в правом легком, инкапсулированные, частично петрифицированные, представляют собой стадии заживления очага Абрикосова. Они всегда тесно связаны с мелким бронхом и окружены зоной ателектаза, их называют ашофф-пулевскими очагами. Различают 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы, т. е. можно сказать, что эти формы являются одновременно и фазами его развития.

Вопрос 7. Вторичный туберкулез

Очаговый туберкулез встречается у людей в возрасте от 20–25 лет и старше.

На сегодняшний день однозначной гипотезы в отношении патогенеза очагового туберкулеза нет. Некоторые считают, что это следствие экзогенного инфицирования (или экзогенной суперинфекции) у инфицированного ранее человека. При попадании свежей порции микобактерии туберкулеза, как правило в верхнюю долю, развиваются ограниченного характера фокусы воспаления, потому что человек в данном случае, ранее инфицированный или в детстве переболевший какой-то формой первичного туберкулеза, инфицируется слабовирулентным штаммом на фоне хорошей реактивности организма. Ряд специалистов считают, что это следствие ретроградного тока лимфы у лиц, перенесших в детстве туберкулез лимфатических узлов, в которых остались остаточные изменения после перенесенного туберкулеза в форме петрификатов, и на каком-то этапе, когда реактивность организма падает (из-за стрессовых ситуаций, респираторных заболеваний), происходит выход микобактерий туберкулеза из петрификатов, которые с током лимфы заносятся в верхние сегменты легких. По первой гипотезе очаговый туберкулез – результат экзогенного инфицирования, по второй – эндогенного.

Очаг – это понятие патоморфологическое. Очаг – это такой фокус воспаления, который размером не превышает 10 мм. Патологоанатомы разделяют их на мелкие (в пределах 3–5 мм), средние (5–8 мм), крупные (10 мм). При очаговом туберкулезе эти очаги не могут быть более 10 мм, потому что при этом процессе характер воспаления продуктивный. Здесь имеются туберкулезные бугорки, в которых находится большое количество эпителиоидных клеток, отграничивающих казеозные маленькие фокусы, содержащие микобактерии туберкулеза. Учитывая, что эти изменения расположены локализовано, эти фокусы ограничены по своему объему, соответственно и клиническая симптоматика при очаговом туберкулезе очень и очень скудная. Морфологические изменения локализуются в I и во II сегментах правого, реже левого, легкого и характеризуются наличием одного или двух абрикосовских очагов реинфекта. Процесс обычно односторонний. При своевременном лечении процесс затихает, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной, очаги казеозного некроза инкапсулируются и петрифицируются, появляются ашоффпулевские очаги и процесс на этом может закончиться.