Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [55]

Так постепенно формируется это состояние неполной и неустойчивой компенсации, что соответствует II группе инвалидности.

Апатико-абулические синдромы в тяжелых или очень запущенных случаях, когда больные своевременно не лечились и не были привлечены к труду, сопровождаются стойкой декомпенсацией и приближаются к картинам апатического слабоумия или затяжным субступорозным состояниям. Здесь наблюдается полная безынициативность, сохраняется только активность, диктуемая элементарными биологическими потребностями, теряется критическое отношение к дефекту. Эти больные неспособны к профессиональному труду, нередко нуждаются в уходе, годами находятся в колониях или домах инвалидов. Им показан лишь труд в условиях лечебного режима (трудотерапия) при повторных попытках активного лечения.

Приведем пример.

Больная А., 1898 г. рождения. По профессии белошвейка, швея-мотористка. Заболела шизофренией в возрасте 29 лет. В начале болезни 4 года был неврозоподобный этап, лежала в психиатрической больнице и в 1931 г. была признана инвалидом III группы. С 1931 по 1937 г. был 6-летний период подостро текущего шизофренического процесса с галлюцинациями, идеями отношения, растерянностью, страхами, ощущением надвигающейся беды. После этого периода больная превратилась в вялую, молчаливую, пассивную, малоподвижную женщину, потеряла ранее присущую ей любознательность, интерес к работе, «стала как глыба». Неряшливая, тупая, одинокая, она целыми днями лежала, спала или читала романы, «плавала в мечтах». В течение ряда лет она была инвалидом II группы, оставаясь в таком состоянии тупости и малоподвижности. И только на полгода, когда на ее руках оказался сын умершей сестры, она проявила необычайную активность, заботилась о нем, начала зарабатывать шитьем, кормила и одевала его, пока не устроила в детский дом.

В 1936 г. под влиянием решения ВТЭК, признавшей больную инвалидом III группы и рекомендовавшей начать работать, больная попыталась вязать в артели береты, но не удержалась на работе, так как вязала медленно, путала рисунок, вырабатывала меньше половины нормы.

В 1938 г., когда процессуальные симптомы постепенно затихли, исчезла тревожность и неуверенность в себе, больная стала немного шить, но регулярно работать не смогла. В 1941 г. была направлена на работу в специальный цех артели «Художественная игрушка» Быстро овладела производством пищиков и разрисовкой попугаев по стандарту, но работать систематически не могла. Была очень медлительна, мнительна, аутична, вяла, интереса к работе не проявила.

Во время Отечественной войны 2 года лежала в психиатрической больнице имени Кащенко и в загородной больнице № 5 вследствие беспомощности и невозможности организовать свою жизнь в трудных условиях. В дальнейшем вплоть до 1958 г. состояние больной остается без изменений. По сведениям соседей, больная молчаливая, скрытная, избегает людей, вялая, пассивная. Под влиянием участкового врача и медицинской сестры стала брать надомную работу из лечебно-трудовых мастерских при диспансере, но зарабатывала очень мало. В 1958 г. больная получила пенсию по возрасту и работать перестала.

Приведем другой пример.

Больная Ш., 1901 г. рождения, фасовщица аптекарских товаров. Заболела в 1924 г. В течение 15 лет наблюдался активный процесс: галлюцинатарно-параноидный статус с вялым течением и обострениями (с 1930 г. была инвалидом III группы, с 1933 г. — инвалидом И группы). К 1939 г. сформировалось дефектное состояние аутистически-абулического типа, почти не менявшееся в течение последующих 20 лет. Здесь поражает сознание болезни, критическое отношение к дефекту при невозможности его преодолеть. «Все во мне опустело и охладело. Нет желания никого видеть. Редкие визиты сестры и те тяготят и не радуют». Все это говорится без эмоций, как констатация со стороны.

Единственный полуторагодичный период оживления и систематической работы у больной с переводом на III группу инвалидности был в то время, когда она с 1939 г. была активно привлечена на специально организованные для больных курсы художников-оформителей, успешно их окончила и в течение года работала в цехе художественной игрушки с 5-часовым рабочим днем. Во время Отечественной войны резко ухудшилось соматическое состояние больной, углубилась абулия и астения, и больная стала жить в полном смысле отшельницей. С 1956 г. она находится на пенсии по возрасту.

Итак, трудоустройство инвалидов с описываемым типом дефекта заключается в максимальном активировании с использованием всех возможных стимулов, мобилизующих остаточную активность. Решающим для успеха здесь нередко является создание индивидуальных условий труда, возможность вскрыть остаточные эмоции, их направленность и найти их применение в профессиональной производственной деятельности больного. В тяжелых случаях необходимы повторные попытки активной терапии.

4. Параноидные синдромы

Бредовые синдромы в структуре дефектных состояний и ремиссий приходится наблюдать при различных вариантах параноидной шизофрении и реже при кататонической и простой формах.

В общей массе резидуальных состояний параноидный тип дефекта имеет большой удельный вес (в среднем 24 %). По данным отдельных авторов, процент колеблется от 6 (Н. Г. Холзакова, 1935) и 15, 5 (Д. Е. Мелехов) до 30 (Г. В. Зеневич, 1958) и 37 (М. И. Марковская, 1953).