Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [76]

• во-первых, в плане нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы, ввиду отсутствия в трудных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами непсихогенной природы и в связи с трудностями разграничения по одним лишь симптоматическим проявлениям;

• во-вторых, с учетом того, что тщательное клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями, а также во многих случаях особенно тяжело протекающих неврозов выявить органическую «почву», облегчающую возникновение невротического срыва и участвующего в формировании клинических симптомов невроза.

Применение в необходимых случаях методов прижизненного морфологического исследования свидетельствует о том, что в современной клинике неврозов их негативная характеристика играет важную роль в клинической дифференциации неврозов, «смешанных» форм и неврозоподобных состояний.

Содержанием принципа позитивной диагностики неврозов является установление психологически понятной связи между клинической картиной невроза, особенностями личности больного и психотравмирующей ситуации, послужившими источником невротической декомпенсации.

Крайние представления относительно позитивной диагностики неврозов исходят из представлений о том, что вся клиническая картина неврозов может быть выведена из одних лишь личностно-психологических механизмов. Что касается любого соматического исследования, то получаемая с его помощью информация рассматривается в этом случае как принципиально безразличная для понимания клиники, генеза и терапии невротических расстройств.

Хорошо известны неадекватные попытки позитивной характеристики неврозов, идущие от фрейдизма. Общее, что их объединяет, – это представление о неврозе и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессознательное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрессивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значимых личностных характеристик. Некоторые специфические точки зрения на природу неврозов связаны с бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией и др. В распространенной в настоящее время концепции бихевиоризма существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного процесса научения.

Согласно взглядам экзистенциалистов, невроз, подобно другим психическим расстройствам, представляет собой только «особую форму отчужденного существования больного». Для представителей гуманистической психологии невроз – следствие неудовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.

В отечественной литературе понятие позитивной диагностики опирается на работы В. Н. Мясищева, его учеников и последователей. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения:

1) психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) возникновение и течение невроза более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации;

3) клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;

4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

Сложность природы невроза в полной мере раскрывают трудности его диагностики. Сформулированная выше задача диагностики неврозов может быть успешно решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых существенная роль принадлежит психологическому методу. Многофакторное и в то же время целостное понимание патогенеза неврозов в значительной степени определяет специфику клинического метода. При неврозах клинический метод в большей мере, чем при других заболеваниях, органически включает в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический и клинико-социальный подходы.

Важнейшее значение в патогенетической и дифференциальной диагностике неврозов принадлежит клинико-психопатологическому методу. Это необходимо подчеркнуть, так как диагностическую и лечебную помощь больным неврозами часто оказывают не только психиатры, но и врачи других специальностей, и ВОП, не имеющие достаточной подготовки по психопатологии. По Г. К. Ушакову, современный клинико-психопатологический метод не ограничивается описанием симптомов и синдромов. Он включает в себя:

• сравнение;

• сопоставление;

• установление отличий;

• идентификации;

• выяснение закономерностей, последовательности формирования и смены симптомов, синдромов, этапов;