Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [74]

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически– и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов, хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов.

Объектом психотерапии при этом являются психологические факторы патогенеза заболевания:

• интрапсихический конфликт;

• механизмы психологической защиты;

• «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;

• система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента.

Вопрос о степени участия в лечении больных с непсихотическими пограничными психическими расстройствами ВОП остается в известной степени дискуссионным.

Прошедший дополнительную подготовку ВОП, как это принято во многих странах, может участвовать в лечении значительной части нетяжелых психических расстройств:

• панического расстройства;

• генерализованного тревожного расстройства;

• расстройства адаптации;

• соматоформных расстройств;

• дистимий;

• расстройств, вызванных соматическим заболеванием или лекарством.

Даже лечение нетяжелого рекуррентного депрессивного расстройства в настоящее время проводится ВОП. Американская психиатрическая ассоциация и Всемирная организация здравоохранения разработали специальные программы подготовки врачей терапевтического профиля. Представляет интерес, что результаты лечения таких пациентов ВОП не отличались существенно от их лечения психиатрами (Schulberg H. C. еt al., 1998).

Если необходима консультация психиатра, то следует подготовить к этому пациента. Для чего подчеркивается, например, наличие дисстресса, вызванного соматическим, особенно хроническим заболеванием. Указывается, что соматическое обследование и лечение будут продолжены. Наилучшим вариантом следует признать совместную консультацию с ВОП или посещение психиатром соматического учреждения.

Для коррекции психических расстройств в терапевтической клинике обычно применяются антидепрессанты и транквилизаторы. Назначать нейролептики ВОП не следует, так как, являясь наиболее мощной группой психотропных препаратов, при недостаточно квалифицированном назначении они могут привести к нежелательным побочным эффектам и даже к тяжелым последствиям.

При проведении медикаментозного лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность пациентов и влияние психотропных препаратов на течение сопутствующей соматической патологии и действие соматотропных медикаментов.

Участие ВОП в лечении психогенных расстройств требует более тщательной последипломной подготовки этих специалистов в области диагностики, клиники и способов их лечения. Поскольку не существует единой программы подготовки ВОП в области психиатрии и психотерапии, необходимо более тесное сотрудничество учреждений общесоматической сети (консультативное, терапевтическое и учебное) с психиатрическими и психотерапевтическими лечебными, учебными и научными центрами.

Участие медицинских сестер ВОП в психотерапии

В последние десятилетия наметилась выраженная тенденция к усилению роли среднего медицинского персонала в совершенствовании всей системы здравоохранения, что обусловлено различными преобразованиями в области обучения, подготовки медсестер и организации их деятельности на более высоком уровне. Теперь они должны обладать сложными медицинскими, естественнонаучными, а также техническими познаниями и навыками, необходимыми для ухода за больными. В западных странах в соответствии с запросами нашего времени уже в течение многих лет медсестер готовят по расширенным программам, что значительно повышает их статус как фактических помощников врачей. Медсестры выступают в качестве педагогов и активно проводят научные исследования в сфере своей деятельности наравне со специалистами с высшим образованием.

В некоторых медицинских вузах России созданы факультеты подготовки медсестер с высшим образованием, на который принимаются лица, окончившие медицинское училище, с целью дальнейшего профессионального усовершенствования и подготовки к более сложным видам деятельности. Основная задача этих факультетов – выпуск специалистов по организации деятельности медсестер на местах в любом структурном подразделении системы здравоохранения и по обеспечению руководства этим подразделением. Дополнительными их функциями может быть проведение научно-исследовательских разработок в сфере своих профессиональных интересов, а также менеджмент по созданию новых или коммерческих структур в системе медицинской помощи, например специализированных лечебных учреждений, ориентированных на деятельность ВОП и даже, более узко, семейных психотерапевтов.

Для работы в области психотерапии медсестер дополнительно готовят по специальной программе (с учетом многих особенностей их сферы деятельности). В первую очередь они проходят лабораторный тренинг по технологии эффективного взаимодействия с больными. Основанием профессионализма медсестер являются их развитые (натренированные) способности в сфере социальной перцепции, что позволяет активно выслушивать пациентов, оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывается в дневнике наблюдений с целью обратной связи. Не менее важным для медсестер, работающих в области психотерапии, является их способность к яркой, отчетливой экспрессии, т. е. к активному, открытому использованию в отношениях с больными всех видов невербальной коммуникации. Это делает поведение медсестер «прозрачным» (понятным) для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. И особенно важно, что подобное поведение медсестер можно рассматривать в качестве модели (образца) поведения для больных.