Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [165]

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии:

1) реконструкция внутреннего мира личности пациента – коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения;

2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования;

3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга.

Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, точный срок которой определить затруднительно и приходится говорить о нескольких месяцах, а иногда и годах, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, поэтому существует возможность точно определить количество встреч, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам.

При заключении «психотерапевтического контракта» пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью врача соответствующую стратегию психотерапии, понять ее суть и методы.

Также определяются организационные аспекты работы – как часто врач встречается с пациентом, какова продолжительность этих встреч, оговариваются последствия неприхода пациента на запланированную сессию, правила поведения в кабинете.

Важным представляется вопрос оплаты. Какова сумма оплаты, характер ее исчисления – за встречу, за определенное количество времени общения с психотерапевтом. Пациент может вносить оплату за одну встречу или за определенный курс, весь или частично. Решается вопрос, должен ли он оплачивать назначенную сессию, если не пришел на нее по личным причинам и не предупредил об этом врача, должен ли врач возвращать пациенту деньги и в каких случаях.

Эти же аспекты могут регулироваться и гражданско-правовым договором, но многие поведенческие и эмоциональные аспекты в этом случае оказываются за его рамками.

Юридическая природа договора об оказании медицинских услуг направлена в первую очередь на правовое регулирование отношений в системе лечебное учреждение – врач – пациент, четкое определение их прав и обязанностей, юридической ответственности. Благодаря использованию подобного рода отношений происходит не только гарантирование определенных прав пациентов, но и повышается заинтересованность врачей в качественном оказании медицинской помощи, в совершенствовании уровня своих знаний.

«Психотерапевтический контракт», кроме договорной роли, может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного участия в терапии. Что касается учета лечебных механизмов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального «психотерапевтического контракта», достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. В то же время контракт устанавливает определенные границы, которые легко перейти во время работы с пациентом. Лечебные механизмы мотивационно-поведенческой сферы заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Таким образом, учитывая межличностный, многоплановый характер психотерапии, оценивая ее, с одной стороны, как способ лечения, медицинскую услугу, с другой – как сложно организованный, эмоционально окрашенный контакт врача и пациента, можно говорить о необходимости гармоничного сочетания договорных гражданско-правовых регуляторов и специфических психотерапевтических феноменов, определяющих основные параметры оказания психотерапевтической помощи и создающих гарантии ее безопасности.

Приложения

Приложение 1

Шифры заболеваний по Международной классификации болезней (10-й пересмотр), упоминаемых в руководстве

Агорафобия F 40.0

Агорафобия без панического расстройства F 40.00

Агорафобия с паническим расстройством F 40.01

Акцентуация характера Z 73.1

Алкоголизм F 10

Анорексия R 63.0

Анорексия нервная F 50.0

Аппендицит K 35

Арахноидит церебральный G 03

Артрит ревматоидный M 05

Астма F 54; J 45

Астма бронхиальная F 54

Атака паническая F 41.0

Атеросклероз коронарный I 25.1

Афазия R 47.0

Аэрофагия F 45.31

Бессонница F 51.0

Блефароспазм G 24.5

Болезнь гипертоническая I 10

Болезнь двенадцатиперстной кишки язвенная K 26

Болезнь желудка язвенная K 25

Болезнь сердца ишемическая I 20 – I 25

Боль головная R 51

Бред F 22.0

Бред ревности алкогольный F1x.5

Булимия нервная F 50.2

Галлюциноз алкогольный F1x.5

Гемблинг F 63.0

Гипертиреоз E 05

Гипотония артериальная I 195