Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [164]

При оказании психотерапевтической помощи, учитывая высокую роль индивидуальных факторов, значение личностей пациента и врача, специфику терапевтических задач, возникает необходимость более подробно определять правила взаимодействия, цели, роль и ответственность каждого участника психотерапевтического процесса. Для этих целей во многих направлениях психотерапии существует понятие «психотерапевтического контракта», заключение которого между лечащим врачом и пациентом является одной из стадий психотерапевтического процесса. Естественно, этот термин с правовой точки зрения некорректен, но он традиционно используется в психотерапии, чтобы подчеркнуть специфический характер добровольно принятых взаимных правил, позволяющих решать многие организационные и терапевтические задачи взаимодействия пациента и врача, оказывающего психотерапевтическую помощь.

«Психотерапевтический контракт» – это ясно сформулированное соглашение между пациентом и врачом о совместной работе, цель которого – определить границы и организационную структуру взаимодействия, нормы безопасности и взаимную ответственность (Карвасарский Б. Д.). В таком виде это определение полностью соответствует требованиям ст. 420 Гражданского кодекса Российской Федерации: «Договором признается соглашение двух или более лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей». Однако приравнивать «психотерапевтический контракт» к договору оказания медицинских услуг было бы неверно.

Каждый из них, регулируя в чем-то сходные элементы взаимоотношений, выполняет свои задачи. Сложности в их соотношении возникают тогда, когда в «психотерапевтический контракт» включаются правила, которые значительно повышают ответственность пациента за эффективность лечения, устанавливают для него ряд требований, соблюдение которых не предусмотрено нормативными документами. В этом случае они носят терапевтический характер, ведь формирование адекватных стереотипов поведения, в которые также входит умение принимать решения, оценивать их последствия и нести ответственность за свое поведение, является одной из основных психотерапевтических целей.

Согласно требованиям Гражданского кодекса Российской Федерации, договор об оказании медицинских услуг может заключаться как в устной, так и в простой письменной форме. По общему правилу, несоблюдение простой письменной формы сделки лишает стороны права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие (вещественные) доказательства и не влечет недействительности заключенной сделки. Сегодня из соображений взаимной безопасности практически все медицинские учреждения стремятся заключать договоры в письменной форме.

«Психотерапевтический контракт» не имеет жестких требований и может заключаться в различных формах и варьироваться по содержанию. Чаще врач, оказывающий психотерапевтическую помощь, и пациент обсуждают вопросы взаимодействия в устной беседе, где постепенно устанавливают правила взаимодействия.

Содержание «психотерапевтического контракта» может быть различным для каждого пациента, поскольку ориентируется на его индивидуальные особенности, симптоматику, внутриличностные проблемы. Некоторые специалисты стремятся письменно закрепить результаты такого обсуждения, чтобы иметь возможность обращаться к ним во время достаточно длительной работы или при возникновении спорных, конфликтных ситуаций. Заключение «психотерапевтического контракта» также может происходить в виде целенаправленного обсуждения его положений во время 1–2 сессий с объяснением пациенту, что это за договор, какова его роль, и четко вербально закрепляя его достижение. В других же случаях оговариваются лишь отдельные правила и специально не акцентируется внимание пациента на них как на контракте.

Особенность заключений договорных отношений в медицине проявляется в том, что лечебное учреждение, врач оказывают определенные услуги по предоставлению определенного набора действий, но не гарантируют наступления заранее спланированных последствий в виде излечения пациента или значительного улучшения его состояния. При оказании психотерапевтической помощи это положение имеет важное значение, поскольку эффект работы зависит не только от усилий и компетентности врача, но и от личностных, интеллектуальных особенностей пациента, его мотивации, характера и выраженности изменений, его социальной и жизненной ситуации.

Одним из условий как гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг, так и «психотерапевтического контракта» является срок (длительность) оказания психотерапевтической помощи, хотя он и не всегда поддается точной оценке. В психотерапевтической деятельности определение срока лечения во многом зависит от целей, которые определяются на начальном, диагностическом этапе работы. Но дело не только в том, что прогнозировать темп работы с отдельным пациентом достаточно трудно, но и в том, что психотерапия не всегда завершается тогда, когда достигнуты изначальные цели. Некоторые пациенты, добившись намеченных результатов, решают перейти к разрешению других проблем или добиться более глубокого самопонимания, а некоторые решают остановиться на более скромных достижениях, чем предполагалось вначале.