Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [158]

Кроме того, в области психотерапии существуют методики, суть и эффективность которых зависит от возможного представления пациента об этой процедуре как о несоответствующей реально востребованному результату. Например, внушение неприятных последствий в результате употребления спиртосодержащих продуктов может подобным образом восприниматься больным алкоголизмом. Сюда же можно отнести примеры использования психотерапевтической методики «Маска», упоминание о которой впервые встречается в 1924 г. в лекциях выдающегося психоневролога Флексинга. Данная методика основана на косвенном внушении и применяется при фиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Сообщая пациенту о методах лечения, врач должен дать разъяснения, планируется ли применение лекарственных препаратов, каковы их механизмы воздействия, возможны ли побочные явления. Учитывая общепринятую настороженность в отношении психофармакологических препаратов, тревожность, ипохондрическую настроенность большей части больных, данные разъяснения могут вызвать отказ от необходимого лечения или способствовать обману врача относительно факта приема и количества принимаемого лекарства.

Формы выражения информированного согласия пациента на психотерапию как на вид медицинского вмешательства сводятся к двум вариантам – устному и письменному. С одной стороны, устное согласие занимает меньше времени, способствует большей доверительности между врачом и пациентом, с другой, возрастают трудности в доказательстве информирования или его отсутствия при судебных разбирательствах. Приходится учитывать нарушения личностных особенностей пациентов, часть которых склонна к конфликтности, сутяжничеству, манипуляциям, искажению в свою пользу хода событий и оценок. Поэтому, несмотря на отсутствие в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» положения об обязательности письменной формы согласия на медицинское вмешательство, данный его вариант более предпочтителен. Статья 11 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» легально закрепляет необходимость письменного согласия.

Законным правом пациента является его отказ от медицинского вмешательства. Нередко подобный отказ может приводить к отрицательным последствиям для состояния здоровья пациента, например при резкой отмене больших доз медикаментозных препаратов, часто опасной для здоровья. Поэтому врачом должны быть подробно разъяснены возможные последствия отказа. Отказ должен быть дан обязательно в письменной форме.

Нередко возникают ситуации, когда пациент формально не отказывается от предложенного лечения, но и не соблюдает режим лечения и фактически не выполняет назначения врача. В индивидуальной психотерапии отказ возможен в результате конфронтации и выраженного сопротивления пациента, что должно скорее являться фокусом психотерапевтической работы, поэтому в ряде случаев оправданы попытки врача удержать пациента от отказа. Отказ от психотерапии может быть обусловлен не всегда осознанным желанием пациента с нарушенной системой отношений проверить, насколько он небезразличен врачу и убедиться, что его поведение и переживания замечены.

В некоторых видах групповой психотерапии могут использоваться так называемые закрытые группы, когда предполагается получение предварительной договоренности с пациентом о том, что он не должен прерывать работу в группе до окончания группового процесса. В таких случаях часто при низкой толерантности пациента к стрессовым факторам, связанной с характером расстройства, возрастающим напряжением, обусловленным несовпадением ожиданий пациента с реальной групповой ситуацией и позицией врача или неприятной для него оценкой себя и своего поведения другими участниками группы, пациент заявляет о выходе из группового взаимодействия. В результате нарушения групповой динамики это может приводить к неблагоприятным последствиям как для самого пациента, так и для других пациентов.

Еще одним законодательно закрепленным принципом является получение пациентами информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств. Трудности в реализации этого права заключаются в неосознаваемом характере расстройств, поэтому такого рода сообщения могут вызывать неприятие, обиду пациента и выраженное сопротивление. Выбор доступной формы и учет психического состояния пациента при сообщении ему медицинской информации – вопрос врачебной этики и зависит от искусства врача. Врач должен оценить вероятность ухудшения состояния пациента вследствие сообщения ему информации, а для этого нужно хорошо представлять особенности реагирования пациента, для выяснения которых требуется длительное время. Пациент имеет право ознакомиться с медицинской документацией, но прочтение, например, данных о своем психическом состоянии явно не всегда может способствовать сохранению доверительных отношений между врачом и пациентом и установлению терапевтического контакта. Наличие непонятных медицинских терминов в записях о результатах обследования может способствовать усилению тревоги, беспокойства.