Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [157]

• Во-первых, врачи соматического профиля нередко затрудняются в диагностировании психических расстройств и направляют «непонятных» больных к различным специалистам, не имеющим отношения к этим расстройствам, – и пациенты включаются в так называемый «большой медицинский круг». Часто до начала оказания психотерапевтической помощи проходит длительное время, иногда годы, что приводит к утяжелению и хронизации состояния.

• Во-вторых, пациенты, имеющие ипохондрические, тревожные черты, фиксированные на самочувствии и ощущениях, испытывающие страх за свое здоровье, навязчивую боязнь какого-либо заболевания, нередко настаивают на проведении различных обследований, в том числе тех, которые далеко не всегда безопасны.

Важнейшей гарантией соблюдения прав пациента является сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, которая является продолжением реализации конституционного принципа о неприкосновенности частной жизни. Реализация данного принципа не зависит от того, обращался ли пациент по направлению другого медицинского учреждения или пришел самостоятельно, а также от формы собственности учреждения (частное или государственное). Также не имеет значения, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-то сведения, заботится ли пациент об охране определенных сведений или относится к их разглашению безразлично. Уверенность пациента в сохранении конфиденциальности сведений, которые он сообщит психотерапевту, является фундаментом построения доверительных отношений в терапевтическом взаимодействии.

Сохранение врачебной тайны нередко связано с таким аспектом, как возможность получения помощи анонимно. Не всегда ощутима законодательная грань, когда психотерапевтическая помощь становится индивидуализированной. Объективные сложности возникают, например, при оказании семейной психотерапии, когда информация, раскрываемая врачу на индивидуальных встречах, должна быть сопоставлена с информацией, получаемой от других членов семьи. Хотя и здесь подразумевается необходимость сохранения тайны, достаточно сложно во всех случаях избежать косвенной передачи информации. Кроме того, врач, оказывающий психотерапевтическую помощь, иногда вынужден выступать в роли посредника и невольно передавать информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Поэтому важно заранее оговаривать с членами группы – участниками в проведении терапии тот объем информации, который может быть передан, даже при наличии риска, что ограничение доступности информации по желанию одного из пациентов может привести к снижению эффективности терапии.

В групповой психотерапии информация о жизни и состоянии пациента становится известна не только врачу, но и всем членам группы, и, несмотря на принимаемое группой «правило конфиденциальности», может выходить за пределы внутригруппового общения.

Во время проведения психотерапии врачу часто становятся известны сведения о совершении правонарушения или о желании его совершения. Не всегда удается определить, подкрепляются ли эти сведения реальными событиями и планами или они существуют лишь в фантазиях пациентов. Решение врача сообщить или сохранить в тайне эти сведения становится непростой этической и правовой дилеммой.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, под которым понимают добровольное, компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанного на получении им полной, объективной и всесторонней информации относительно предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения. Информированность подразумевает под собой предоставление врачом перед проведением психотерапии пациенту информации о сути и содержании применяемого метода. Однако, учитывая состояние пациента, страдающего психическим расстройством (тревога, депрессия, раздражительность, паранойяльность), а также необходимость преодоления сопротивления, недостаточную информированность населения вообще о психотерапии, невозможность за короткое время полно и всесторонне донести до пациента суть психотерапевтического воздействия и ряд других факторов, часто не удается добиться в полной мере реализации данного требования.

Добровольность принятия решения тоже может быть ограничена. В законодательных актах прямо перечислены основания недобровольного оказания медицинской помощи. В то же время пациенты, нуждающиеся в психотерапии, часто имеют нарушения в системе отношений с окружающими. В тех семьях, для которых характерно наличие симбиотических связей или имеется зависимое положение пациента, решение о необходимости лечения часто принимают родственники больного, а сам он, не желая обращаться за помощью, вынужден с ними соглашаться. В результате может отсутствовать мотивация пациента на сотрудничество и лечение, что приводит к тщетности усилий врача, оказывающего психотерапевтическую помощь. В других случаях пациент перекладывает решение о предстоящем лечении на врача, поскольку в силу своих личностных особенностей, инфантильности, неуверенности в себе, обусловливающих трудности принятия решений, нуждается в патерналистском отношении врача. В случаях с пациентами, характеризующихся истероидным радикалом или имеющих иные личностные расстройства, такое поведение может носить манипулятивный характер.