Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [120]

• аффективная неустойчивость;

• снижение целенаправленности мышления;

• нарушения сосредоточения и памяти,

• психомоторная заторможенность;

• снижение умственной продуктивности;

2) а также наличия не менее одного из следующих неврологических признаков:

• шаткость походки;

• неустойчивость в позе Ромберга;

• смазанная речь;

• нистагм;

• нарушения сознания (например, ступор, кома);

• мышечная слабость;

• помутнение зрения, диплопия.

Лечение психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя

Центральной является проблема воздержания от употребления алкоголя. В связи с тем, что так называемое контролируемое употребление все же представляет собой высокий риск рецидива, больному следует предлагать полное и пожизненное воздержание, исходя из того, что не существует состояния «выздоровевший алкоголик».

Формирование мотивации к полному воздержанию определяет в целом успех лечения и зависит от правильного использования психологических и социальных факторов, значимых для мотивации. Необходима правильная оценка в каждом случае наследственных факторов, условий раннего развития, личностной структуры, социокультурных и семейных влияний, сопутствующей психиатрической патологии. Пессимистическое заключение об отсутствии мотивации к лечению слишком часто скрывает неумение врача найти индивидуальный подход к больному, установить с ним терапевтически продуктивные отношения.

Индивидуальная психотерапия на начальных этапах ставит задачи эмоциональной поддержки больного с постепенным анализом механизмов зависимости от окружающих, дефицита самооценки, агрессивных импульсов, таких дезадаптивных психологических защит, как ложь и отрицание. Наиболее успешным является комбинированный психотерапевтический подход, включающий как выявление внутренних причин алкоголизации (недостаточная устойчивость к социальному стрессу, низкий уровень самоутверждения и т. д.) с выработкой более эффективных стратегий проблемно-решающего поведения, так и подключение эмоционально стимулирующих социальных влияний, значимых для больного (налаживание отношений в семье, целеполагающего поведения в профессиональной сфере). Весьма эффективными оказываются разнообразные программы групповой и супружеской терапии, осуществляемые в стационарных условиях и с целью длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях, включая группы самопомощи (наиболее известная из последних – программа «Анонимный алкоголик»).

В случае невозможности коррекции патогенного влияния семьи и близкого социального окружения целесообразно временное помещение больного после проведения стационарного лечения в специально структурированные условия внебольничного проживания. Последние не получили еще в России практического распространения.

Из медикаментозных средств наиболее широко используется антабус (дисульфирам), метаболизм которого сопровождается накоплением ацетальдегида в крови при употреблении даже небольших количеств алкоголя. Вызываемая при суточной дозе антабуса 250 мг токсическая реакция включает гиперемию лица, чувство жара в склерах, верхних конечностях и груди, тошноту, головокружение, выраженное недомогание, помутнение зрения, тахикардию, чувство удушья, онемение конечностей. Наиболее серьезным последствием является выраженное снижение артериального давления. Реакция держится обычно 30–60 мин. При более высоких дозах антабуса может развиваться нарушение сознания, расстройства памяти. Успех терапии зависит от мотивирования больного к регулярному приему антабуса.

На начальных стадиях абстиненции доминируют симптомы тревоги, беспокойства, нарушения сна, которые контролируются анксиолитиками; клиническая выраженность депрессии в этот период делает необходимым использование антидепрессантов, лития. Для снятия тревоги могут успешно использоваться приемы поведенческой терапии (программы релаксации, самоконтроля, повышения самоутверждения). Химическое аверсивное кондиционирование (апоморфин, на фоне которого прием алкоголя вызывает рвоту), так же как и разнообразные суггестивные методы (шоковая психотерапия, кодирование, лечебный зарок и т. д.), оказывают долговременный эффект лишь у узкой категории высокомотивированных к лечению больных, в силу чего не финансируются страховой системой и находят в мировой наркологии гораздо более ограниченное применение, чем в России.

Лечение состояния отмены в результате употребления алкоголя

Симптоматическое, с постельным режимом, регидратацией при сильной потере жидкости (потливость, рвота, субфебрилитет), устранением недостаточности витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. При сниженном питании парентерально вводится тиамин (до глюкозы, поскольку последняя может затруднить усвоение тиамина). При наличии сведений о судорожных припадках в анамнезе назначается сульфат магния (2 мл 25 % раствора в/м 4 раза в день в течение 2 дней). В целом же, противосудорожные препараты менее эффективны в предотвращении и лечении судорожных проявлений при синдроме отмены. В этом отношении, а также для снятия гиперактивности симпатической нервной системы более эффективны бензодиазепины (диазепам, хлордиазэпоксид).