Клиническая феноменология психосоматики - [16]

Таким образом, интрацептивное ощущение в структуре внутренней картины болезни, пройдя означение и обретя свое субъективное существование в категориях модальности и пространстве тела, через мифологизацию становится симптомом и получает смысл в контексте жизни.

Смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Это становится возможным потому, что болезнь несет человеку не только болезненные ощущения, но и затрагивает основы его биологического и социального бытия, через смысл болезнь открывается всей сфере человеческого существования.

Телесное страдание (болезнь) необходимо рассматривать не как натуральное дефицитарное состояние, но прежде всего, как предмет овладения – социализации, внутреннюю картину болезни как семиотическую систему, а телесное интрацептивное ощущение как сложную текстовую, знаковосимволическую структуру, а не простое возбуждение интеро-рецепторов (т. е. не рефлекторное отражение натурального состояния, а культурное восприятие культурного предмета). Инфантильность общества, стремящегося снять с себя ответственность за свое здоровье, переложив его на специально созданную социальную структуру, сопрягается с патерналистским отношением государства к своим гражданам, когда оно берет на себя эту ответственность и стремится ее наилучшим (с объективной точки зрения) способом реализовать. Естественнонаучная модель медицины должна дополнятся гуманитарной составляющей для создания более эффективной модели оказания психосоматической помощи.

§ 2. Теории психосоматической медицины. Симптомы и признаки

Самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а скорее, как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни.

Интегративную концепцию следует понимать, как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная.

Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Каждое заболевание имеет многочисленные вариации. Поскольку каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую.

После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную «биопсихосоциальную модель» болезней человека [63].

Мнение Т. Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников. Описание биопсихосоциальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется своя система знаков. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т. е. они действуют внутри организма.

На психическом уровне имеются специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир.

То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. фон Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях [64].

В. фон Вайцзеккер писал: “Центральным пунктом было бы то, что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его”. Чувственное восприятие – это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда выбор из различных возможностей, некое осмысление, которое осуществляется вследствие субъективной настроенности, ситуационной обусловленности, селективной направленности в будущее, восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению. Субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Здесь нет односторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телеснопсихическая круговая связь. Это явление Т. фон Вайцзеккер назвал “кругом образов” (“Gestaltkreis”). Идею “круга образов” он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замешать друг друга. “Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души”. Тело может объяснить душу, а душа – тело. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Все теоретические психосоматические положения Т. фон Вайцзеккера [5] основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Т. фон Вайцзеккер определил понятием “криз” и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т. е. в сфере “Я” и “Оно”. В понятии «замещение места» заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие, как желание или мысль: “…реципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу” (V. Weizsacker, 1940). Нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло. В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме “ещё не”, “я хочу” и “я должен”, “я могу” или “я смею” и “я обязан”, Т. фон Вайцзеккер обозначил как патические категории в понимании Людвига Клагеса (L. Klages).