Избранные лекции по психиатрии - [24]

Впрочем, возможен и так называемый «аутизм наизнанку». Больные демонстрируют огромное количество социальных контактов, однако эти контакты носят чисто формальный или сугубо утилитарный характер. Истинных привязанностей у подобных пациентов нет, но чтобы выявить этот признак, надо тщательно собирать объективные анамнестические сведения.

Ещё один признак, требующий освещения, — изменение преморбидного характера больного. Вновь мы видим дихотомию. Так при вялотекущем процессе обостряются характерологические особенности личности; а при злокачественных формах наблюдаются непредсказуемые мутационные изменения характера.

Вялотекущие шизофрении демонстрируют постепенное, как бы исподволь, обострение характерологических черт с началом манифеста психоза. Бережливый человек постепенно становится скрягой; щедрый — мотом; раздражительный — эксплозивным; стеснительный — мнительным и неуверенным. Перечисление характерологических черт можно продолжать бесконечно. Такую же картину мы видели и при утрате ситуационного контроля в рамках органического психосиндрома. Отличительным признаком первого от второго, наверное, надо назвать появление совершенно не связанных генетически с основной структурой личности характерологических черт. Например, нарастает астеническая сенсетивность и одновременно появляется, брутальная эксплозивность или усиливается мнительность, неуверенность в себе, стеснительность психастеника и тут же возникают грубые эгоистические тенденции. Подобных примеров можно привести массу.

Совсем по-другому меняется характер больных в рамках злокачественных форм шизофрении. Обычно изменение личности не связано с манифестом психоза, но приурочивается ко второму или чаще к третьему пубертатному кризам. Характер меняется практически мгновенно, мутационно. Родственники нередко говорят, что дома появился «чужой человек», сохраняющий лишь внешнюю фотографическую схожесть с прежним. Предвидеть, как изменится характер больного невозможно, мы констатируем это постфактум. Так как от пубертатного криза до манифестации психоза проходит иной раз достаточно много времени, родственники успевают привыкнуть к новым чертам характера пациента и во время манифестации психоза врачу говорят, что характер больного будто бы не изменился. Сами больные тоже не чувствуют изменений в своем характере. Чтобы выявить этот признак следует тщательно собирать объективные данные, акцентируя внимание на пубертатных кризах.

Схожие изменения характера достаточно часто наблюдаются в рамкам патологического пубертатного криза. Отличить их от процессуальных изменений можно по нескольким признакам. Так взрослые, вспоминая себя в период пубертатного криза, отмечают, что были «противными», но постепенно выправились. Подростки же — при психотерапевтическом контакте осознают и признают неправильность своего поведения, вполне искренне стремятся «исправиться» с тем, чтобы на следующий день упрямство, негативизм, раздражительность вновь взяли верх, не смотря на все благие пожелания.

Итак, мы видим, что эндогенный сквозной синдром достаточно богат признаками и не ограничивается уже перечисленными. Совершенно необходимо остановиться на нарушениях эмоционального резонанса. В этом симптомокомплексе, как и в предыдущих, наблюдается дихотомия. При вялотекущих шизофрениях мы увидим постепенное затухание эмоционального резонанса, при злокачественных — его извращение.

У всякого здорового человека оперативная эмоция в той или иной степени синергична окружающей обстановке, зависит от возникшей ситуации и от предвходящих обстоятельств, но всегда адекватна. Наблюдая за больными, страдающими вялотекущим процессом, мы увидим постепенное, временами очень медленное затухание оперативной эмоции. Пациенты становятся эмоционально все суше, холоднее и внешне безразличнее даже к весьма значимым для них событиям и явлениям. В крайних случаях можно обнаружить полное отсутствие эмоционального резонанса — апатию. Но всегда остаются какие-то «осколки» эмоциональной жизни, хотя выявить их бывает чрезвычайно сложно. Сочетание абулии и апатии демонстрирует апатико-абулическое состояние (симптомокомплекс), которое получило название смерти с открытыми глазами. Конечно же, этот симптомокомплекс прерогатива конечных состояний дефекта личности.

Несколько по иному нарушается эмоциональный резонанс у больных злокачественной формой шизофрении. Обычно уже во втором или третьем пубертатных кризах родственники замечают неадекватность ответных эмоциональных реакций. С манифестацией психоза они нередко полностью извращаются, и там, где можно бы ожидать радость — мы увидим печаль, а то и признаки горя. Это не значит, что пациенты действительно будут радоваться смерти матери, но внешние проявления эмоций будут такими. Именно об этих больных ранее говорили «стекло и дерево». Стеклянная хрупкость, когда незначительные события воспринимаются как большое горе и вызывает потоки слез, тогда как по-настоящему тяжкие и значимые события не вызовут никакой ответной эмоциональной реакции (деревянная тупость). Нарушение эмоционального резонанса — один из тех признаков, которые обнаруживает внимательный исследователь, не только изучая анамнестические данные, но и в статусе — поперечном срезе болезни.