История шизофрении - [70]

Таким образом, исследования усыновления подтверждают важность генетических факторов в возникновении шизофрении и сочетанных личностных расстройств, не выявляя способа их передачи (это подчеркиваем мы). В противоположность этому, у биологических родителей приемных детей, заболевших впоследствии шизофренией, не наблюдается более высокая частота случаев маниакально-депрессивного или паранойяльного психоза. Это исключает генетическую связь между этими различными психозами и подтверждает определенным образом справедливость их нозологической дифференциации, произведенной E. Kraepelin только лишь по их клиническим критериям.

Анализ разделения, т. е. более высокой вероятности обнаружения характерной особенности субъекта, в данном случае, подверженность заболеванию шизофренией, если она определена генетически, в семье данного субъекта, чем в общей популяции, привел согласно исследованиям, к оценке вклада генетических факторов в выражение болезни в пределах вилки между 60 и 85 %. Очень схематически можно было бы отметить, что передаваемая генетически подверженность вмешивается в этиологию от двух третей до трех четвертей случаев. Но каким другим факторам соответствуют оставшиеся одна четверть или одна треть? Однако и точный способ генетической передачи подверженности остается неизвестным. В частности, исследования генного, сцепления, при которых исследуется одновременная передача двух i генов, сцепленных вследствие их близости на той же хромосоме и поэтому имеющих больше шансов быть унаследованными каждым из; представителей следующего поколения, все еще не позволили обнаружить ген-маркер болезни. Зато они заставили исключить возможность сцепления с геном дофамино-рецептора D2 (расположенного на] длинном плече хромосомы II). Можно понять надежду, возникшую в j связи с открытием рецепторов D3 и клонированием его гена.

Таким образом, исследования сцепления ориентированы на поиски маркеров восприимчивости. Так проба на слежение глазами обнаружила бы расстройства у 50-80 % пациентов-шизофреников и у 45 % их родственников первой ступени (не больных), т. е. подверженных риску, и только у 8 % общей популяции. Разумеется, здесь речь идет о примере пробы среди прочих, которая на данное время остается в области лабораторных исследований. По D. Hirsch и J. Mendlewicz, несогласованные результаты исследований генетического сцепления можно было бы объяснить генетической гетерогенностью шизофрении. Они смогли закончить свою статью так: ««Единая» шизофрения предстает, таким образом, как гетерогенная совокупность болезней, различающихся на этиологическом уровне, но риск возникновения которых во многом определяет генетическая предрасположенность. Последняя передается генетическим путем, в соответствии со способом передачи, который еще не определен, маркеры предрасположенности к шизофрении… могут избирать субъектов, обнаруживающих генетический риск возникновения шизофрении. Выявление этих субъектов риска позволит получить лучшую гомогенность для будущих исследований сцепления, а также возможность обнаружить вероятный главный ген шизофрении. Кроме того, перспективные исследования позволили бы изучать у субъектов риска роль факторов окружающей среды в вероятном развитии болезни» /102/.

Эта фраза особенно существенна, потому что она несомненно намечает будущее шизофрении: вместо того, чтобы исследовать однофакторную модель с линейной причинностью (неважно, является этот единственный фактор биомолекулярным, генетическим или психогенетическим), исследователи будут ориентироваться на многофакторную модель с циркулярной причинностью, позволяющую понять, как реагируют разнообразные индивидуальные факторы, семейные и социокультуральные, взаимодействие которых может включать шизофренический процесс у восприимчивых субъектов.

В течение трех или четырех десятилетий, пока продолжались Дискуссии вокруг дофаминергической гипотезы, имели место и другие столкновения по поводу совершенно иных гипотез, возникших в областях, так же удаленных от церебральной клеточной биологии и генетики, как и от антропологии или бихевиоризма, и которые так же радикально изменят наше культуральное видение шизофрении. Монографический номер журнала «Обозрение практического врача», где помещена статья о генетике, на которую мы только что ссылались, показателен в отношении этого изменения, если сравнить его с таким же номером, посвященным тому же вопросу того же журнала, вышедшего десять лет тому назад, в 1980 г. /178/. «Для того, чтобы показать врачам общей практики, что представляет из себя этот психоз и какие проблемы возникают при его лечении, теперь, помимо генетики, рассматриваются познавательные модели, томография мозга, депрессия при шизофрении, биологические способы лечения и польза семейного подхода. Больше нет специальных статей, посвященных симптоматологии, психотерапии или институциональным мерам, которые теперь рассматриваются только попутно в статьях, посвященных другим вопросам. Что касается психоанализа, то о нем упоминается только в предисловии, вместе с именем создателя этого понятия: «E. Bleuler внедрил, таким образом, идеи своего современника S. Freud в психопатологию шизофрении». Считается несомненным, что, бесполезно, чтобы врачи общей практики знали больше о том, что должно оставаться скрытым, но сразу же возникает вопрос, что практики могут понять в этой таинственной болезни? Мы заимствуем у автора этого предисловия B. Beaufils его первые слова, чтобы из них сделать заключение настоящей главы, потому что они прекрасно выражают позицию, часто занимаемую в наше время, когда забывают, что если исключается психоанализ, который является основой блейлеровского здания, то оно рушится: «Поскольку сегодня не существует какого-либо неоспоримого и окончательного определения болезни «шизофрения», необходимо условиться, что речь идет больше о понятии, чем о болезни как таковой. И это понятие остается разъединить» /178/.