Хирургия при БП - [3]

В случае клапанного пневмоторакса в дополнение к модифицированной окклюзионной повязке при наличии большого количества воздуха в плевральной полости необходимо выполнить манипуляцию, называемую дренирование плевральной полости (так называемый дренаж по Бюлау). Техника, в принципе, несложная, и освоить можно.

Ход операции (а это именно операция, поэтому ее необходимо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики — руки в стерильных хирургических перчатках (иметь в запасе несколько пар в герметичной упаковке), рану отгородить от остальных участков тела чистым полотенцем (прокипятить и прогладить), инструменты предварительно обработать (прокипятить, обжечь, протереть спиртом)):

— больной находится в положении лежа на «здоровом боку»;

— место пункции обрабатывается раствором йода;

— послойно производится анестезия всех слоев грудной клетки 0,5 % раствором новокаина — используется 20 мл шприц с двумя иглами (одной, тонкой, от инсулинового шприца, выполняется анестезия кожи до появления «лимонной корочки», второй, от любого другого шприца, из «лимонной корочки» уже осуществляется анестезия остальных слоев);

— на канюлю иглы Дюфо (специальная цельнометаллическая игла, довольно больших размеров, продается в «Медтехнике») надевается палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце (края смазываются тонким слоем вазелина) и фиксированный циркулярной лигатурой;

— иглой Дюфо прокалывается второе межреберье (отсчет идет сверху вниз, игла вводится по верхнему краю ребра) по средней ключичной линии (проходит вертикально через середину ключицы), игла вводится очень медленно до ощущения «провала», после чего ее наружный конец прижимается к коже и фиксируется одиночным узловым швом.

Суть манипуляции — удаление излишков воздуха из плевральной полости (перчаточный палец играет роль клапана, свободно выпускающего воздух из грудной клетки, и не дающего ему попасть внутрь). Дренаж обычно устанавливается на 1–2 суток, во время его функционирования раненому необходим строгий постельный режим.

Иногда в той же «Медтехнике» встречаются уже готовые стерильные приспособления для дренирования плевральной полости. Это игла, соединенная с короткой пластиковой трубкой, внутри которой имеется специальный клапан; методика установки та же.

Другие варианты ранения груди — гемоторакс (заполнение плевральной полости свободной кровью при повреждении крупных сосудов) и ранения легких и/или органов средостения (сердца, трахеи и пищевода). Все варианты по степени опасности для раненого можно распределить следующим образом — ранения органов средостения в условиях БП некурабельны (т. е. раненый, к сожалению, безнадежен), небольшие (точечные) ранения легкого можно попробовать излечить с помощью все той же модифицированной окклюзионной повязки; гемоторакс можно излечить при условии самостоятельно остановившегося кровотечения.

Диагностика гемоторакса — прямым признаком является появление крови из установленного дренажа по Бюлау, косвенными — резко выраженная общая слабость, бледность, снижение артериального давления (верхнее меньше 90 мм. рт. ст.), частый нитевидный пульс (больше 100 ударов в минуту), сухость во рту. Лечение — параллельно дренажу по Бюлау устанавливается дополнительный дренаж широкой (диаметром 14–15 мм) силиконовой трубкой.

Техника этой операции сводится к следующему — первые четыре этапа соответствуют установке дренажа по Бюлау (вместо иглы Дюфо — силиконовая трубка). Затем, в 7–8 межреберье по средней подмышечной линии (проходит вертикально по середине подмышечной впадины) скальпелем прокалывают покровы в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосу¬дов и нервов. Подготовленную дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после уда¬ления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажем прошивают од¬ним фиксирующим швом и закрепляют его на трубке. Конец трубки с перчаткой опускается в градуированный сосуд с водой.

Одновременно необходимо наладить внутривенное введение противошоковых растворов (полиглюкин, реополиглюкин — 1–1,5 л) с введением через резинку системы для переливания растворов 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Необходимо тщательно следить за количеством отделяемого из дренажа. Если объем выведенной жидкости не более 300 мл в час, значит, кровотечение остановилось, если больше — кровотечение продолжается. Другой признак диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения — быстрое свертывание аспирированной крови (так называемая проба Рувилуа-Грегуара).

Завершая лекцию, хочу еще раз сказать, товарищи, что медицина при БП — вещь очень жестокая и многие виды патологии, относительно легко лечащиеся в условиях стационаров в обычное время, в эпоху развитого БП будут, к сожалению, некурабельными. Но, смею надеяться, что мои скромные труды помогут вам излечить лечимые ранения и болячки, поэтому, камрады, не ленитесь, изучайте и тренируйтесь.