Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения - [8]

К другим методикам, используемым при дооперационном планировании, относятся также функциональная МРТ и диффузионно-тензорная МРТ. МРТ на основе BOLD-эффекта (blood oxygenation level dependent, функциональная МРТ) оценивает гемодинамический эффект в зависимости от активности нейронов и, таким образом, позволяет визуализировать функционально значимые корковые центры. Диффузионно-тензорная МРТ позволяет визуализировать нервные волокна, образующие нервные тракты. Информация о распространенности и смещении функционально значимых корковых центров и проводящих путей позволяет максимально безопасно спланировать хирургический доступ. Существуют известные ограничения в использовании указанных режимов. Продукты распада (метгемоглобин, гемосидерин) обладают выраженными парамагнитными свойствами и могут искажать сигналы низкой интенсивности, оценка которых используется для фМРТ. В связи с данной особенностью часто невозможно оценить близость зоны функциональной активации к каверноме [120]. В связи с тем, что карты функциональной активации накладываются на изображения, сделанные ранее в Т1 режиме, смещение головы во время исследования может существенно снизить точность результатов. Визуализация нервных проводников при диффузионно-тензорной МРТ затруднена при наличии отека мозгового вещества. Подобная ситуация возможна в остром и подостром периодах после кровоизлияний из каверном.

1.8.2 Нейрофизиологические исследования

Для больных, страдающих эпилептическими приступами, считается абсолютно необходимой дооперационная регистрация биоэлектрической активности мозга. При оценке результатов ЭЭГ в первую очередь обращают внимание на наличие эпилептиформных потенциалов, их характер и распространенность. Патологическую активность коры часто дополнительно стимулируют проведением функциональных проб: фото- и фоностимуляция, гипервентиляция. К эпилептиформным относят следующие потенциалы: спайк, острая волна, комплекс спайк-волна, комплекс острая волна-медленная волна, паттерн приступа. В определенных случаях для получения необходимой информации и выявления паттерна приступа проводят запись ЭЭГ во сне, видео ЭЭГ мониторинг, запись ЭЭГ после депривации сна, многочасовую запись ЭЭГ. Следует отметить, что у пациентов с эпилептическими приступами, обусловленными наличием каверномы, часто не выявляется типичной эпилептиформной активности ни во время записи ЭЭГ вне приступа, ни при проведении функциональных проб, ни при проведении длительного ЭЭГ-мониторинга. В подобных ситуациях определенное значение приобретают феномены, не относящиеся к собственно судорожной активности: гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами. Особую роль ЭЭГ играет в случае множественных каверном, когда клинические и нейрорентгенологические данные не позволяют однозначно связать какую-либо каверному с имеющейся симптоматикой. В этом случае выявление региональной активности или зоны инициации припадка позволяет установить симптоматичную каверному [3]. Следует отметить общеизвестные минусы скальповой ЭЭГ: сложность интерпретации, низкая чувствительность (для получения необходимой информации часто необходима длительная запись), низкое пространственное разрешение (синхронизирует участки мозга площадью ~ 6 см²). Дооперационный мониторинг ЭЭГ с использованием инвазивных электродов при лечении каверном практически не используют в связи с несоразмерностью риска и предполагаемой пользы.

В связи с недостаточной эффективностью неинвазивной ЭЭГ для установления зоны патологической активности, ведется поиск альтернативных неинвазивных методик. К возможным альтернативам можно отнести позитронно-эмиссионную томографию (PET), однофотонную позитронно-эмиссионную томографию (SPECT) и магнитоэнцефалографию (MEG, МЭГ). Методы являются достаточно технологически сложными, вследствие чего широко не используются. Магнитоэнцефалография (МЭГ) является новой неинвазивной методикой дооперационного выявления фокусов эпилептической активности. МЭГ является методикой прямого измерения активности, что выгодно отличает ее от альтернатив. Сообщается, что методика сопоставима по ценности диагностической информации с инвазивным мониторингом ЭКоГ, а получаемые сведения совместимы с другими нейровизуализационными методиками. Данные по использованию магнитоэнцефалографии в диагностике эпилептических фокусов, связанных с наличием каверномы, на данный момент крайне ограничены. Stefan и соавт. сообщают о 82 случаях хирургического лечения эпилепсии с предварительно выполненной МЭГ, среди которых было 8 пациентов с каверномами [114]. У 6 больных выявлен фокус патологической активности в непосредственной близости от каверномы, у двух выявлен фокус, расположенный на значительном расстоянии (височная и лобная локализации). В одном случае расстояние между каверномой и зоной патологической активности составило более 3 см (исследование проведено после операции в связи с ее неэффективностью), в дальнейшем пациенту выполнено стереотаксическое облучение области эпилептической активности, что значительно облегчило симптоматику. Магнитоэнцефалография выполнена у четырех больных с множественными каверномами, в двух случаях удалось выявить единственную каверному, ответственную за имеющуюся симптоматику. У оставшихся двух больных выявлено несколько фокусов патологической активности, для одного из больных выполнено удаление второй каверномы. Авторы, исходя из своих данных и ссылаясь на другие источники [13] утверждают, что максимальная вероятность хорошего исхода хирургического лечения наблюдается в случае, когда активность распространена не далее 2 см от края образования.