Глазные болезни - [26]

Эластотонометрия является методом определения офтальмотонуса в случае измерения внутриглазного давления тонометрами различной массы. При эластотонометрии необходимо применение набора тонометров Маклакова массой 5, 7,5, 10 и 15 г, с помощью которых в порядке возрастания их массы 4 раза происходит измерение внутриглазного давления. Показания тонометров разной массы наносят на график.

Тонография является методом исследования динамики водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Электронные тонографы помогают провести тонографические исследования. Гарантированным подтверждением диагноза является сочетание результатов тонографии, суточной тонометрии и периметрии центральной части поля зрения. Диагноз глаукомы не вызывает сомнений в том случае, если коэффициент легкости оттока меньше 0,15, а суточная кривая имеет патологический характер, к тому же отмечаются скотомы в центральной части поля зрения.

Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях: внутриглазное давление, равное 27 мм рт. ст. и выше; жалобы, характерные для глаукомы; мелкая передняя камера; побледнение диска зрительного нерва (или его части) или начинающееся развитие глаукоматозной экскавации; асимметрия в состоянии двух глаз (различия в уровне внутриглазного давления, глубине передней камеры, состоянии дисков зрительного нерва); наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных скотом в поле зрения.

48. Принципы лечения глаукомы

В случае выработки режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее двух-трех недель), по прошествии которого необходимо применить препарат. В дальнейшем контроль эффективности лечения осуществляется 1 раз в 1–3 месяца.

Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляций растворов холино-миметических средств, чаще всего 1 %-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2–3 раза в день. Если нормализация внутриглазного давления не отмечается, назначают инстилляции 2 %-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. Эти препараты применяют 3 раза в день. В глазной лекарственной пленке назначают также пилокарпина гидрохлорид по 1–2 раза в сутки и 2 %-ную пи-локарпиновую мазь на ночь.

Значительно реже применяют другие холиномиме-тические средства (1–3 %-ные растворы карбахолина или 2–5 %-ные растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин, фосфакол, армин, тосмилен). Частота инстилляций этих препаратов составляет не более двух раз в сутки. Для больных открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением при недостаточной результативности пилокарпина гидрохлорида добавляют инстилляции 1–2 %-ных растворов адреналина гидротартрата, дипивалила эпинефри-на, изоптоэпинала или назначают адренопилокарпин 2–3 раза в день.

Возможно применение инстилляций 0,5 %-ного раствора клофелина (гемитона). К угнетению секреции водянистой влаги, а также улучшению ее оттока приводит гипотензивное действие клофелина. Эффективность лечения контролируется 2–3 раза в месяц.

Используют и в виде глазных капель b-адреноблоки-рующие средства (1 %-ный анаприлин, 1 %-ный про-пранолол, 0,25—0,5 %-ный оптимол). В случае недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы происходит ее дополнение кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоанги-дразы (диамокса, диакарба), осмотических (глицерола) и нейролептических средств (аминазина). Основными показаниями для операции являются стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных гипотензивных средств; прогрессирующее ухудшение поля зрения; отрицательная динамика клинических данных (состояния радужки, угла передней камеры, зрительного нерва).

В последние годы используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. Наиболее эффективны при медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы миотические препараты, в основном холиноми-метические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно назначение также 0,25—0,5 %-ного раствора тимолола. При этой форме глаукомы также противопоказаны адреномиметические препараты (адреналин, фетанол, клофелин). К средствам общего действия для снижения внутриглазного давления относятся применяемые внутрь диакарб и глицерол.

При недостаточной медикаментозной терапии также применяют хирургическое и лазерное лечение.

49. Лечение острого приступа глаукомы

Острый приступ глаукомы требует неотложной специализированной помощи, основная цель которой состоит в снижении внутриглазного давления и таким образом нормализации нарушенного кровообращения в глазу, восстановлении метаболизма в тканях глаза и зрительном нерве.

В амбулаторных условиях лечение начинают с ин-стилляций 1 %-ного (лучше 2 %-ного) раствора пилокарпина гидрохлорида через каждые 15 минут в течение 1 часа, затем – через каждые 30 минут в последующие 2 часа и далее через каждый час. Вместо пилокарпина можно вводить 1,5–3 %-ный раствор карбохолина. Инстиллируют также 0,5 %-ный раствор оптимола. Одновременно с миотиками внутрь назначают 0,5 г диа-карба или глицерол (50 %-ный раствор глицерина) из расчета 1–1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Снижение внутриглазного давления после приема глицерина начинается примерно через 30 минут, а через 1–1,5 часа достигается его максимальное снижение. По окончании проведения неотложных мероприятий больной направляется на стационарное лечение. В стационаре при недостаточном эффекте от проведенного ранее лечения спустя 2–3 часа и при отсутствии артериальной гипотензии показано введение аминазина, который производит выраженный се-дативный эффект. Препарат снижает артериальное и внутриглазное давление. Снижение внутриглазного давления под влиянием аминазина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги. Аминазин вводят в составе литической смеси, содержащей 2,5 %-ный раствор аминазина (1 мл), 1 %-ный раствор димедрола (2 мл) и 2 %-ный раствор промедола (1 мл). Происходит набор растворов этих лекарств в один шприц, после чего они вводятся внутримышечно. По окончании введения литической смеси больным необходимо находиться 3–4 часа в постели в горизонтальном положении для предотвращения ортостатического коллапса. При выраженном отеке роговицы показаны глазные ванночки с 20–40 %-ным раствором глюкозы. Если описанное медикаментозное лечение не купирует острого приступа глаукомы в течение 8—10 часов, проводят антиглаукомную операцию.