Глазные болезни - [247]

Главными свидетельствами аутоиммунизации являются клеточный иммунный ответ и антитела, направленные против тканей глаза. К наиболее активным увеитогенным антигенам глаза относится S–антиген сетчатки. Установлено, что аутоиммунные реакции, индуцированные этим белком, наблюдаются только при наличии изменений на глазном дне. Этот факт учитывают при иммунодиагностике вовлечения сетчатки в патологический процесс у пациентов с помутнением оптических сред в тех случаях, когда офтальмоскопия не может быть проведена.

Иммунный ответ на S–антиген развивается при увеоретинитах разной этиологии: токсоплазмозных, герпетических, туберкулезных, ассоциированных с синдромами Бехчета, Фогта–Коянаги–Харады, гепатитом В или С, а также увеитами неясной природы. Значительно реже S–аутоиммунизацию обнаруживают при ревматоидных увеитах, практически не выявляют при синдроме Фукса, болезни Стилла, увеитах, вызванных вакциной БЦЖ.

На материале изучения герпетических и туберкулезных увеоретинитов показано, что хронические вялотекущие процессы характеризуются усилением иммунного ответа на инфекционный агент и S–антиген. При туберкулезе глаз "чистую" инфекцию диагностируют лишь у 30% больных с редко рецидивирующими и у 5% – с часто рецидивирующими увеитами. Патогенетическая роль аутоиммунного компонента подтверждается выявлением очаговых реакций (обострение увеита в ответ на внутрикожное введение туберкулина) на фоне смешанной сенсибилизации к туберкулину и S–антигену в 100% случаев. У больных, у которых отсутствуют признаки аутоиммунизации, независимо от напряженности противоинфекционного ответа, очаговые реакции наблюдаются значительно реже.

Среди эндогенных увеитов принято выделять собственно аутоиммунные формы: факогенные воспаления в сосудистом тракте глаза, увеиты, ассоциированные с синдромами Бехчета, Фогта–Коянаги–Харады, некоторые формы периферических увеитов. При этих заболеваниях явно доминируют аутоиммунные реакции (тканеспецифические, иногда межорганные), повышены концентрации ЦИК малых размеров (наиболее патогенных). Однако и в этих группах значение инфекций как пускового фактора полностью не исключается.

Иммунопатологические реакции являются одним из главных факторов в механизме поражения второго глаза у больных с односторонними увеитами. Установлено, что ведущую роль в этом процессе играют системные нарушения иммунитета. Показателями риска развития заболевания парного глаза могут служить длительное выявление клеточного иммунного ответа (в РТМЛ) на S–антиген или другие аутоантигены сетчатки; обнаружение одновременно двух классов антител к S–антигену (IgG и IgM) и антител к ДНК (у детей); повышение в сыворотке концентрации IgG и ЦИК, в том числе специфических, содержащих S–антиген и антитела к нему.

Рассмотрим концепцию патогенетического механизма билатеризации эндогенного увеита. В условиях нарушения ГОБ больного глаза отмечаются выход в циркуляцию тканеспецифических антигенов, появление в крови сенсибилизированных лимфоцитов и антител. При ослаблении Т–супрессорного звена и под воздействием инфекций, вакцин и т. п. происходит усиление системных аутоиммунных реакций, что в итоге приводит к поражению второго глаза по типу классического экспериментального аутоиммунного увеита. Ключевую роль в этом процессе играют провоспалительные цитокины. Известно, что ФНО–α и ИЛ–1β проявляют дистанционные эффекты и способны вызывать изменения в эндотелии сосудов ГОБ, повышая его проницаемость, активируя молекулы клеточной адгезии и таким образом способствуя миграции воспалительных клеток в парный глаз.

Локальные иммунологические сдвиги, оказывающие существенное влияние на течение патологического процесса в больном глазу, играют значительно меньшую роль в билатеризации увеита. Недостаточно ясен механизм развития содружественной иммунной реакции, которую выявляют при исследовании слезной жидкости парного глаза (в ней нарушается секреция иммуноглобулинов и некоторых цитокинов, обнаруживаются антитела). Предполагают, что этот феномен отражает субклинические изменения в структурах парного глаза, переход которых в клиническую форму ассоциируется с активацией иммунопатологических реакций на уровне всего организма.

Необходимость использования при лечении увеитов иммунотропных препаратов не вызывает сомнения. При выборе препаратов следует учитывать особенности иммунного статуса пациента.

Для подавления аутоиммунных реакций необходимо применять иммуносупрессоры (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин A, FK–506). Однако при их необоснованном использовании, например дексаметазона при увеитах у больных с ослабленным местным иммунитетом (низкие уровни IgA и отсутствие тканеспецифических антител в слезной жидкости в активный период заболевания), повышается риск развития постувеальных осложнений, в частности хориоретинальных дистрофий.

В некоторых ситуациях для устранения иммунодефицитных состояний необходимо применить иммуностимуляторы. С этой целью используют индукторы интерферона, тактивин, левамизол и т. д. Следует учитывать, что чрезмерная иммуностимуляция или "заместительная" цитокинотерапия также могут вызвать осложнения. Накоплены, например, многочисленные данные, свидетельствующие об изменениях в структурах глаза (внутриглазные кровоизлияния, ретинопатия и ретинит, нейропатия, неоваскулярная глаукома и др.) вследствие применения препаратов интерферона у больных гепатитами и другими соматическими заболеваниями.