Геморрой.Запоры - [66]

D. Nyam с соавт. (1997) из 1009 больных с запорами, обследованных с помощью меченых маркеров или сцинтиграфии, а также тестов на функцию структур тазового дна, выявили 249 больных с нарушениями только функций тазового дна, и им помогло консервативное лечение. У 597 больных вообще не было выявлено никаких нарушений транзита или структур тазового дна, им поставили диагноз синдрома раздраженной кишки и также провели довольно успешное консервативное лечение. У 52 больных выявлены “медленно-транзитные запоры” и еще у 22 то же плюс нарушения функций органов и тканей тазового дна. Эти 74 больных оперированы, выполнена колэктомия с илеоректостомией. Летальных исходов не было, средняя длительность наблюдений после операций составила 56 месяцев. У 7 больных возникали эпизоды тонкокишечной непроходимости и еще у 9 длительного динамического илеуса; все излечены консервативно. У всех оперированных восстановился самостоятельный стул, 97% были довольны результатами операции и 90% отметили явное улучшение качества жизни. Результаты были одинаковы у больных обеих групп. Впечатляющие результаты, и главное, на наш взгляд - тщательный отбор больных для оперативного лечения; ведь речь шла не об органических причинах запоров, не о болезни Гиршпрунга или Чагаса, а о “просто" упорных запорах. Только такой, к счастью, небольшой контингент (примерно около 8%) больных с упорными т. н. функциональными запорами может подлежать оперативному лечению. Остальное большинство пациентов нужно и можно лечить консервативно. Примерно такие же данные приводят M. Piccirillo с соавт. (1995), хотя у них число больных с некупирующимися запорами на фоне т. н. инертной толстой кишки больше - 13% (54 из 416 больных за 5 лет, из них 42 женщины). Как видим, женщины с этой тяжелой патологией явно преобладают. Объяснения специально не приводятся, ибо эти причины явны - в подавляющем большинстве случаев такие запоры возникли после тяжелых родов, сопровождавшихся разрывами промежности и соответственно с травмированием мышц тазового дна. Этим 54 больным выполнена та же операция - абдоминальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Средний срок стационарного послеоперационного лечения - 7 дней, летальных случаев не было. При отдаленных наблюдениях (в среднем, 27 месяцев) средняя частота стула - 3, 7 в сутки (до операции дефекация, в среднем, была 1 раз в 8 дней). Ни слабительных, ни клизм после операции больные не применяли. При опросе 51 больной признал результаты операции отличными или хорошими. Авторы этой работы сообщают, что попытки хирургического лечения запоров были еще в 1908 году, но тогда предлагалась и выполнялась сегментарная колэктомия, которая в практику не вошла из-за плохих отдаленных результатов. Плохие результаты получают и при других операциях по поводу запоров, например, после брюшной ректопексии, и предлагаются новые ее варианты. R. Silvis соавт. (1999) для больных с запорами на почве ректоцеле, энтероцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки (все признаки часто сочетаются) предлагают дорзолатеральную ректовагинопексию с сохранением подчревного нервного сплетения, автономных тазовых нервов и широких связок матки. Авторы пишут о хороших результатах операции, но подробно о числе больных не сообщают. J. Gattuso, M. Kamm (1997) приводят данные проктологического лондонского госпиталя Св. Марка, в котором с 1968 по 1991 годы лечились 63 больных с мегаректум (22), мегаколон (18) и с комбинацией этих двух состояний (болезнь Гиршпрунга исключена). Мегаректум, по данным авторов, начиналась почти всегда в детском возрасте и чаще сопровождалась инконтинецией, а мегаколон у взрослых часто осложнялась заворотом сигмовидной кишки. Из 22 больных с изолированным мегаректум 15 лечили консервативно, а из 7 оперированных у 2 выполнена колэктомия с илеоректальным анастомозом, у 2 операция Дюамеля, у одного илеостомия. Авторы настаивают на том, что эти формы нарушения длины и ширины толстой кишки следует различать и подходить к их лечению дифференцированно. Свои интересные предложения о дифференциальной диагностике разных форм мегаколон и болезни Гиршпрунга приводят О. И. Миминошвили с соавт. (1993). Оперированы с хорошими результатами, прослеженными до 8 лет, 38 больных с разными формами толстокишечных стазов.

О лечении запоров у больных с долихоколон пишут С. И. Ачкасов с соавт. (1998), правильно еще раз акцентируя внимание на тщательности отбора больных для операции. Из 24 больных резекция удлиненной сигмовидной кишки выполнена у 3 и результаты неудовлетворительные, У 7 больных выполнена левосторонняя гемиколэктомия и у 14 субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом. Отдаленные результаты у 14 оперированных хорошие, у 7 удовлетворительные. Авторы считают наиболее адекватной субтотальную резекцию ободочной кишки с одномоментной асцендоректостомией. Всего в этой клинике (К. Саламов, С. Ачкасов, С. Макоев, 1998) из 446 больных с хроническим упорным колостазом консервативно пролечено 372 больных, из которых 20 ранее оперированы по поводу запоров. Авторы оперировали 74 больных (16%), средний возраст сравнительно молодой - 38, 5 лет, из них 58 женщин. У 6 сделана резекция прямой и сигмовидной кишки, у 16 левосторонняя гемиколэктомия, у 2 правосторонняя, у 48 субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом и другие операции, заканчивавшиеся наложением соустий между оставшимися участками ободочной кишки и прямой кишкой, в том числе с наложением наданального концебокового анастомоза по типу операции Дюамеля, разработанной для лечения болезни Гиршпрунга. Этот вариант авторы считают лучшим. Умерли 3 больных. Прослежено в сроки от 6 месяцев до 18 лет 58 больных; у 34 результат хороший - самостоятельный стул, нормальный кишечный транзит, отсутствие метеоризма и болей в животе. У 16 больных операции эффекта не дали. Эти результаты - наибольшие в России по числу и тщательности до- и послеоперационного обследования - свидетельствуют о том, что хирургическое лечение упорных, не поддающихся консервативной терапии, запоров есть задача далеко не решенная и требующая дальнейшего изучения.