Геморрой.Запоры - [65]

Вторая проблема - польза или вред очистительных клизм как средства лечения запоров. Выше мы уже говорили, что очищение толстой кишки водяной клизмой (1, 5-2 литра кипяченой воды комнатной температуры, без всяких примесей) на ночь, один раз в неделю (лучше в субботу) весьма полезно. Речь идет именно об одной клизме, а не о целой системе высоких и сифонных очистительных клизм, которые народные целители (часто и врачи) применяют для "очищения организма”. Мы такого опыта не имеем. Что касается ректальных кишечных орошений и субаквальных ванн, применяемых на специализированных гастроэнтерологических курортах, то это лечение, вкупе с терапией дисбактериоза, благотворно для некоторых больных хроническими колитами и проктосигмоидитами. Если эти заболевания у этих больных клинически выражаются запорами, то надо полагать, что такая бальнеотерапия небесполезна.

Выше речь шла о большинстве больных запорами, у которых с помощью перечисленных средств и мер можно добиться хотя бы небольшого первичного успеха при амбулаторном лечении. Среди них в последние годы выделяется группа для проведения специального лечения, получившего название “биофидбек”. Это буквальный перевод слова biofeedback, которое можно обозначить примерно как “быстрая обратная биологическая связь”, а на самом деле речь идет об адаптационном самоуправлении актом дефекации. Наиболее приемлемое объяснение этой методики дает М. Шустер (1988) все в той же книге “Колопроктология и тазовое дно”.

Это разработка специфической формы поведения, когда путем тренировок вырабатывается способность контролировать соматические функции под контролем мониторного обучения. Методика отличается от павловских условных рефлексов, разработанных на основе врожденных реакций организма (пищевой и другие безусловные рефлексы). Техника обучения больных такова: в положении тела на спине в прямую кишку вводят баллон и просят больного сжимать его мышцами анального сфинктера при ощущении растяжения прямой кишки этим баллоном. Запись этого усилия передается на монитор, причем перед этим больного знакомят с записью нормальных сокращений сфинктера здоровым человеком. Добиваясь получения нормальной кривой на мониторе, больной “переобучает" свой сфинктер. Сеансы длятся по 15-30 минут с одновременным постепенным снижением объема раздуваемого внутриректального баллона. Через 2 недели сеансы прекращают и назначают специальную гимнастику сфинктера (например, сжимать сфинктер на счет “3” по секундам и расслаблять мышцы до счета “8”). При успехе лечения появляется автоматический рефлекс на сжатие сфинктера. Биофидбек это физиотерапия структур тазового дна. N. Rieger с соавт. (1997) провели 6 амбулаторных недельных курсов такого адаптативного лечения 19 больным с некупирующимися запорами и тестировали результаты лечения с применением анальной манометрии, дефекографии и определением времени кишечного транзита. За время лечения клиника запора и объективные тесты улучшились в среднем, на 27%, а через 6 месяцев еще на 23%, но только у 2 больных такое улучшение длилось дольше и потому авторы в общем посчитали биофидбек нерациональным при упорных запорах. Другие данные приводят U. Karlbom с соавт. (1997): у 28 больных (из них мужчин всего 5) с упорными запорами и с парадоксальными показателями игольчатой электромиографии наружного заднепроходного сфинктера амбулаторно проведено 8 курсов биофидбек и у 9 пациентов через 3 месяца улучшения почти не было, а у остальных 19, прослеженных в сроки от 12 до 34 месяцев, было достоверно зафиксировано улучшение эвакуаторной функции прямой кишки, учащение самостоятельного стула и снижение частоты и интенсивности применения слабительных средств. Авторы полагают, что биофидбек необходимо назначать изначально, до всяких других методов лечения упорных запоров. R. Gilliland с соавт. (1997) провели у 194 больных с запорами на почве парадоксальной контрактуры пуборектальной мышцы минимум 1 сеанс биофидбек. Полный успех (3 или больше дефекаций в неделю) достигнут у 63 больных, частичный (меньше 3 дефекаций, но с явным снижением необходимости применения слабительных или ручного пособия при дефекации) у 24. У 91 больного (51%) лечение не дало выраженного эффекта, но отмечено, что успех биофидбек четко связан с длительностью сеансов лечения: при 2-4 сеансах успех был у 25%, а при полном курсе (5 и более сеансов) у 63% больных. Авторы отмечают, что исходы лечения не зависели от пола, возраста больных, от длительности симптоматики, выраженности болей в животе. Кроме того, все проведенные до лечения исследования аноректальной функции не влияли на прогноз биофидбек. По — видимому, биофидбек помогает больным с хроническими запорами, но практически методом биофидбек в нашей стране владеют единичные специализированные проктоло-гические клиники, так что в большинстве случаев при некупирующихся запорах, сопровождающихся выраженными расстройствами гомеостаза, больных приходится оперировать.

Многие современные предложения по лечению запоров включают самые разнообразные методы, такие как автономный электростимулятор (ритмоводитель) желудочно-кишечного тракта (А. Г. Мартусевич, В. И. Тихонов, 1999; А. Шафик, 1999), но по-прежнему основным лечением является многоплановая комплексная терапия запоров (хронических колостазов) - диета, спазмолитики, коррекция дисбактериоза, электростимуляция и др. Отдельно рассматриваются хронические запоры у детей. Н. В. Умань (1999) делит, как это было всегда, запоры на функциональные и “хирургические". Большинство этой патологии у детей, конечно относится к первой группе (60%), и рекомендуется комплексное консервативное лечение, примерно такое же как у взрослых. Редкие наблюдения опубликованы И. В. Киргизовым с соавт. (1999): авторы считают, что у детей с хроническими запорами в стадии декомпенсации при дисбактериозе повышенной патогенности возможно возникновение микротромбозов, что требует антикоагулянтного лечения. Примерно об этом же пишут В. А. Дударев с соавт. (1999): у детей с запорами на почве долихосигмы и мегадолихоколон выявляются характерные изменения системы гемостаза, что следует учитывать в клинической практике.