Геморрой.Запоры - [64]

Вернемся к приведенной схеме. Не случайно синдром раздраженной толстой кишки взят в кавычки; этот термин и в нашей специальной литературе продолжает вызывать сомнения. Лучше обозначать это состояние как синдром раздраженного кишечника, ибо при нем в нарушении стула (чаще поносы чем запоры) играет важную роль патология и тонкой кишки. Большое место в схеме занимает депрессия; пожалуй, впервые при обсуждении этиологии запоров отводится такая роль психическим нарушениям, особенно у детей. Наши детские специалисты — проктологи редко консультируют таких больных с психиатрами, что во многих случаях необходимо.

В общем, проблема этиологии и патогенеза хронических запоров остается очень и актуальной, и необходимы дальнейшие ее исследования.

Глава 12. Лечение запоров

Это, пожалуй, самая трудная задача. Если при разных стадиях и формах геморроя лечение - медикаментозное, консервативное хирургическое или радикальное оперативное - более или менее отработано, даже почти стандартизировано, то при сочетании геморроя и запоров (а это, повторяем, сочетание типичное) задача намного сложнее. Выше, в разных главах книги уже говорилось о лечении запоров у больных геморроем. Правило здесь одно: лечение геморроя, в том числе радикальная геморроидэктомия в любом техническом варианте не дадут длительного стойкого эффекта без до- и послеоперационного упорного и настойчивого лечения запоров. Учитывая, что лечение запоров у больных геморроем в принципе не отличается от такового у пациентов с запорами без геморроя, попытаемся разобраться в бесчисленном количестве методов и средств терапии хронического колостаза, копростаза, т. е. запоров.

Прежде всего, речь в данном разделе идет о т. н. функциональных запорах, причины которых различны, но не механические. Речь идет и о замедленном кишечном транзите, и о долихо- и мегаколон, и о дивертикулезе толстой кишки, и о нарушениях эвакуаторной функции прямой кишки, и о различных поражениях структур тазового дна и заднепроходного сфинктерного аппарата, но не об опухолевых или других органических стриктурах толстой кишки. В последнем случае только своевременная диагностика и этиологическое, чаще всего хирургическое лечение могут дать успех. Запоры у больных этих последних групп - самый частый, хотя отнюдь не всегда самый ранний симптом. Поэтому начинать лечение запоров следует только после пальцевого исследования прямой кишки, колоноскопии или, при ее невозможности или неудаче, ирригоскопии. Анализ кала на микрофлору, копрологический анализ и другие исследования (анальная манометрия, дефекография и др. ), имеют, конечно, значение, в основном, научное, но практически после того, как установлено, что механических причин нет - надо начинать лечить запор.

Возникает вопрос - не является ли у многих больных причиной запора сам геморрой, при котором большие внутренние узлы, частый спазм анального сфинктера являются как бы механическим препятствием для свободной эвакуации каловых масс из прямой кишки? Является. Это порочный круг, о чем уже говорилось выше: плотные каловые комки механически травмируют дистальные участки слизистой оболочки, т. е. медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов, вызывая более интенсивное, чем в норме раздражение множественных чувствительных нервных окончаний в зоне зубчатой линии анального канала. Возникает рефлекторный, в ответ на боль, спазм мышц заднепроходного сфинктера и акт дефекации задерживается, каловые массы в прямой кишке еще более уплотняются и круг замыкается. Такой механизм характерен для образования каловых завалов у психических больных и у очень пожилых людей с гипомоторными колитами.

С чего же начинать лечение запоров у таких, да и у всех остальных больных? Прежде всего, регулирование диеты. Известные советы о необходимости введения постоянно и ежедневно в пищевой режим овощей, фруктов, грубого черного хлеба (иногда специально пищевых отрубей) и не меньше 2 литров жидкости в день правильны и их необходимо соблюдать. Не менее важен ритм опорожнения кишечника. Он, как говорилось выше, индивидуален и не следует отрабатывать искусственную “норму” и настаивать, к примеру, чтобы стул был ежедневным, если у пациента обычно дефекация один раз в 2 или даже в 3 дня. Задача не столько в учащении дефекации, сколько в профилактике натуживаний, т. е. в разжижении стула. Мы, так же как другие многие современные авторы (Е. В. Хаммад, 1999; О. Н. Минушкин, Г. Л. Елизаветина, 1999) считаем, что к назначению слабительных следует прибегать только в тех случаях, когда перечисленные меры не помогают. Что касается слабительных, то их можно делить на несколько групп - увеличивающих объем каловых масс (манитол, лактулоза), стимулирующих перистальтику (антрахиноны) и разжижающих фекалии (слабительные соли). Последние при лечении хронических запоров вряд ли целесообразны; это драстики - препараты быстрого однократного действия, применяющиеся для подготовки толстой кишки к эндоскопическому и рентгенологическому исследованию. Слабительные средства, которым несть числа и которые бесчисленные фармакологические фирмы (особенно зарубежные) постоянно выбрасывают на рынок, рекламируя каждое новое лекарство как панацею, весьма различны по действию. В этом смысле мы часто ориентируемся на мнение самих больных, которые подчас лучше врача знают свои, наиболее эффективные средства борьбы с запорами. По нашему мнению, из всего современного арсенала слабительных в относительно легких случаях лучше всего действуют смеси инжира, чернослива и кураги с медом и александрийским листом (препарат Регулакс), а в более тяжелых - капли Гутталакс. Регулярность приема и дозировка слабительных сугубо индивидуальны, их надо подбирать, ориентируясь опять же на мнения больных. Такие более современные препараты как микролаке, форлакс, фортрал и т. п. предназначены как сказано выше, для однократного быстрого очищения толстой кишки, например, для подготовки ее к колоноскопии или к бариевой клизме. Это для лечения запоров не годится. Отдельно стоит проблема фитотерапии запоров. Наш многолетний опыт однозначно свидетельствует в пользу применения различных слабительных сборов трав (геморроидальный чай и др. ), но при одном условии: все травы можно покупать только в государственных аптеках, а не у народных целителей, которые часто не называют пациенту - какие именно травы входят в их наборы. М. Borins (1998) в очень интересной статье обсуждает опасности использования трав, в частности, правильно утверждает, что пока не существует официально утвержденных стандартов и контроля качества ингредиентов, входящих в различные наборы трав, нет данных об их возможной токсичности, содержания в них тяжелых металлов и т. п. Автор приводит наглядные примеры тяжелых осложнений, вплоть до летальных, при использовании некоторых китайских травяных наборов, которые, возможно, были контаминированы нефротоксичными примесями грибного или растительного происхождения. Что касается непосредственно слабительных трав, то автор совершенно верно указывает на то, что продолжительное употребление различных слабительных чаев может приводить к зависимости - к синдрому “ленивого кишечника”, и, что самое главное, - самостоятельная, без врачебного обследования, борьба с запорами (не только с помощью трав) во многих случаях задерживает диагностику (настоящей причины колостаза - опухоль толстой кишки.