Геморрой.Запоры - [59]

Теперь о сдерживании позыва на дефекацию. Если у взрослых, психически здоровых людей это случается редко и не превращается в привычку, то у детей дело обстоит иначе. Известны факты, когда в детских садах детей высаживают на горшки в определенное, удобное для воспитателей время, и поднимают их с горшков через опять же определенное время, не учитывая индивидуальный ритм эвакуаторной функции прямой кишки. Дети с замедленным транзитом каловых масс по толстой кишке (см. ниже) не успевают освободиться от содержимого прямой кишки и сдерживают дефекацию. Постепенно такой патологический рефлекс закрепляется и у ребенка развивается функциональный запор, бороться с которым приходится впоследствии годами. Об этом пишут и специалисты по детской колопроктологии (А. И. Ленюшкин, 1990), которые утверждают, что нельзя рассчитывать на эффект лечения запоров у детей, если у ребенка не выработается привычка освобождать кишечник в определенное время, лучше по утрам. Для этого рекомендуется, чтобы ребенок утром натощак выпил холодной воды или фруктового сока, что возбуждает желудочно-кишечный рефлекс и активизирует перистальтику толстой кишки. Через 20-30 минут после завтрака следует пытаться вызвать у ребенка дефекацию. Вообще литература по запорам у детей очень обширна; у них этот синдром связан со многими причинами, в том числе, например, с непереносимостью коровьего молока - основного до сих пор компонента детского питания во многих странах и регионах. G. lakomo с соавт. (1998) предприняли двойное слепое исследование влияния коровьего или соевого молока у 65 детей в возрасте от 11 до 72 месяцев, страдавших хроническими запорами (одна дефекация в сроки от 3 до 15 (! ) дней) и длительно безуспешно принимавших различные слабительные. У 49 детей вследствие запоров возникла трещина заднего прохода, резко отягощавшая состояние больных. Дети получали коровье или соевое молоко в течение 2 недель, и если появлялись запоры, им меняли молоко. Оценку проводили по появлению 8 или более дефекаций за период лечения. У 44 детей (68%), получавших соевое молоко, лечение оказалось эффективным, в то время как в группе детей с коровьим молоком запоры не прекратились ни в одном случае. Кроме того, у детей с запорами, получавших только коровье молоко, достоверно чаще отмечены риниты, дерматиты и бронхоспазмы, более выраженное воспаление ректальной слизистой (подтвержденное биопсией) и признаки гиперчувствительности (специфические антитела к иммуноглобулину Е коровьего молока). Из других, перечисленных выше, возможных причин запоров, конечно, очень важно исключить органическую обструкцию толстой кишки опухолью. Литература по раку толстой кишки растет во всем мире как снежный ком, ибо рак этой локализации выходит в развитых странах не первые места после рака молочной железы у женщин и рака легких у мужчин. Опухоль толстой кишки, особенно ее проксимальных отделов, растет сравнительно медленно и долго не проявляется никакими симптомами, тем более, кишечной непроходимостью. Такие пациенты очень долгое время остаются " практически здоровыми" и не обращаются к врачу. Наиболее показателен в этом плане доклад R. Angos с соавт. на 10 Всемирном Конгрессе по гастроэнтерологии (1994). Авторы провели колоноскопию у 1337 бессимптомных лиц (1095 мужчин и 242 женщины в возрасте 40 лет и старше). Критерием для обследования был только возраст; никаких жалоб, никаких расстройств стула, никаких ректальных патологических выделений, никаких указаний в анамнезе на болезни толстой кишки у родственников и других отягощающих факторов не было. Опухоли толстой кишки найдены у 473 (35, 4%) обследованных, в том числе чаще всего, естественно, это были полипы (346 чел), в том числе синхронные у 156 обследованных. Авторы названного доклада удалили через эндоскопы 926 полипов и в 7 обнаружен инвазивный рак, а в 759 - аденомы с разной степенью дисплазии эпителия, относящиеся, как известно, к истинному предраку. С возрастом частота таких бессимптомных полипов почти удваивается. По мнению авторов доклада, только тотальная колоноскопия должна стать массовым скрининговым тестом на выявление рака толстой кишки у лиц старше 50 лет, а не ректоскопия жестким аппаратом и не сигмоидоскопия, а уж тем более не ирригоскопия. Мы полностью с этим согласны, хотя отдаем себе отчет о невозможности практического проведения такого скрининга в масштабах России.

Единственным объективным признаком, подозрительным на опухоль толстой кишки, остается анализ на скрытую кровь в кале и исследование уровня раково-эмбрионального антигена. Однако то и другое не всегда возможно в условиях массового скрининга, так что остается надежда на тщательный опрос с обращением особенного внимания на изменение ритма дефекации и консистенции стула: нарушение привычного ритма дефекации, смена запоров и поносов, похудание, изменение аппетита (не говоря уже о макроскопическом наличии крови в кале) - эти признаки должны насторожить врача и направить больного на колоноскопию. Даже при наличии явных геморроидальных узлов и при отсутствии патологических изменений при ректороманоскопии. Мы часто повторяем эти азбучные истины, но проблема очень важна и в конце концов “Карфаген должен быть разрушен".