Геморрой.Запоры - [50]

Конечно, наиболее важным являлось сравнение отдаленных исходов после обычной перевязки геморроидальных узлов и радикальной геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов (операция Миллигана — Моргана в наших модификациях). Проанализированы исходы лечения у 647 больных, оперированных по традиционной методике, и у 532 больных, оперированных по нашей модификации операции Миллигана — Моргана . Выше мы отмечали, что при анализе ближайших послеоперационных результатов число и характер осложнений после новой операции были хотя и ниже, чем после обычно перевязки узлов, но если сравнивать весь массив оперированных по старому и новому методам, то разница эта не так велика. Здесь следует учитывать, что огромный многолетний опыт клиники в выполнении традиционной операции при геморрое довел технику этого вмешательства до высокой степени совершенства, а ранние послеоперационные осложнения сводились к минимуму (если сравнивать их с таковыми в других, особенно общехирургических стационарах). В то же время в период освоения методики новой операции различные типичные для геморроидэктомии осложнения имели место почти так же часто, как и при перевязке узлов.

В последующие годы, когда техника новой модификации геморроидэктомии была освоена всеми хирургами клиники, число ранних и ближайших послеоперационных осложнений оказалось почти на половину меньше, чем после перевязки узлов. При сравнении же характера отдаленных осложнений (не рецидивов) после этих двух операций выяснилось, что они встречались примерно с одинаковой частотой - стриктура заднего прохода и недостаточность анального жома выявлены в 1, 2 %. В то же время после обычной геморроидэктомии отмечена, хотя и очень редко (0, 3 %), слабость сфинктера II степени, а после новой операции такое осложнение не встретилось ни разу. Что касается сравнения результатов первой и второй модификации геморроидэктомии, то ранние и ближайшие сравнительные исходы их обсуждены выше. Показано, что вторая модификация достоверно лучше в этом отношении. Анализ отдаленных осложнений также в пользу второй модификации геморроидэктомии: в сроки до 6 лет после операции периодические боли в области заднего прохода во время и после дефекации оставались у 13 % больных, оперированных с частичным ушиванием ран и только у 2, 9% больных, перенесших операцию с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала. У 16 больных после первой модификации геморроидэктомии пришлось в отдаленные сроки удалять оставленные наружные геморроидальные узлы, в то время как после операции по второй методике таких осложнений не было. Недостаточность сфинктера заднего прохода I степени при сравнении этих двух групп больных выявлена у 4 пациентов первой группы и ни у одного больного во второй. Однако, как видно из самого анализа этих отдаленных осложнений, они ни по числу, ни по характеру не могут идти ни в какое сравнение с осложнениями после обычной перевязки геморроидальных узлов.

Здесь еще и еще раз можно засвидетельствовать, что сама новая техника геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов и обязательным сохранением между ранами анального канала неповрежденных и достаточно широких участок (“мостиков”) слизистой оболочки прямой кишки является главной и основной мерой предупреждения одного из самых неприятных осложнений - возникновения рубцовой стриктуры заднепроходного канала. После операции по Миллигану — Моргану в любой модификации стриктур заднепроходного канала не было. Ни у одного больного также не отмечено утраты рефлекса на дефекацию, что изредка сопровождает простую перевязку узлов и весьма часто является осложнением операции по Уайтхеду. Наконец, ни одного рецидива геморроя после 237 операций, выполненных по методике иссечения трех узлов с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, не отмечено. Сейчас ясно, что обе модификации современной операции по поводу геморроя, основанные на патогенетически разумной и анатомически подтвержденной теории патогенеза этого заболевания, намного превосходят по своим ближайшим и отдаленным результатам традиционную методику простой перевязки геморроидальных узлов. С определенной степенью достоверности можно утверждать, что их отдаленные исходы будут аналогичны другим операциям, основанным на том же принципе, а именно на удалении трех основных внутренних узлов (трех подслизистых коллекторов кавернозных вен подслизистой основы заднепроходного канала). То же можно предполагать и в отношении отдаленных результатов операций в острой стадии геморроя.

Глава 9. Амбулаторное лечение геморроя

Более 2/3 всех больных геморроем могут начать и закончить лечение у проктолога поликлиники. Учитывая к тому же, что начальные формы многих опухолевых поражений прямой кишки сходны по клиническим проявлениям с геморроем, дифференциальная диагностика этих заболеваний в поликлинике является важным фактором ранней диагностики рака прямой кишки. Если учесть также, что частота опухолей толстой (прямой и ободочной) кишки в последние годы во всем мире возрастает как в абсолютных цифрах, так и в сравнительных показателях (по отношению ко всем опухолям пищеварительного тракта) и что в большинстве случаев рак прямой кишки возникает вследствие злокачественной трансформации полипов (аденом), то становится понятной важная роль, которая отводится проктологам поликлиники в своевременной диагностике и лечении геморроя и сходных с ним заболеваний. Мы адресуемся не только к проктологам, но и к хирургам поликлиник, поскольку именно они чаще всего впервые сталкиваются с больными геморроем. Известно (Милитарев Ю. М. и др., 1983], что к хирургам поликлиник обращаются впервые почти 32% всех проктологических больных, среди которых больные геморроем составляют почти половину. Выше мы уже отмечали, что обращаемость по поводу геморроя значительно меньше, чем действительная «нуждаемость». Главные причины здесь старые - ложная стыдливость, широкое распространение домашних, народных средств лечения, доброкачественность заболевания, привыкание к «своему геморрою». Различные народные средства, часто весьма эффективные, приводят иногда к ликвидации геморроидальных кровотечений. Однако при этом существует опасность задержки диагностики опухоли, при которой в ряде случаев кровотечение симулирует геморрой. Выше уже неоднократно указывалось что, опухоли прямой кишки и геморрой часто сочетаются, особенно у больных старших возрастных групп. Получающие в настоящее время широкое распространение методы массового обследования населения (скрининг) на выявление скрытой крови в кале с помощью специальных тестов (гемоккульттест, фекатест и др. ) больше подходят для ранней диагностики опухолей, прежде всего бессимптомных полипов толстой кишки, Геморрой же часто с самого начала проявляется визуально определяемыми геморрагиями, хотя они, повторяем, могут быть обусловлены не только геморроем. Диагностические ошибки чаще всего допускаются в тех случаях, когда у больного, кроме клинически выраженного геморроя, имеется опухоль прямой кишки, не выявленная врачом. Определив пальцем геморроидальные узлы в типичных местах и увидев на перчатке кровянистые выделения, хирург не должен успокаиваться и устанавливать окончательный диагноз «геморрой». Больному необходимо произвести ректороманоскопию, а при отсутствии патологических изменений в пределах достижимости жесткого ректоскопа - колоноскопию. Это тем более необходимо, если при наличии характерных жалоб на патологические выделения из заднего прохода врач не обнаруживает геморроя.