Геморрой.Запоры - [49]

Рецидивы после операций геморроя у больных с поражениями верхних отделов пищеварительного тракта составляют около 5%, в то время как частота рецидивов геморроя при сочетанных проктологических заболеваниях и без них вдвое реже и примерно одинакова. По нашим данным, рецидивы в отдаленные сроки наблюдения составили у последних двух групп больных соответственно 2, 4 и 2, 6%. Разные результаты между этими тремя группами больных легко объяснимы. При гастрите, колитах, язвенной болезни желудка и др. операция по поводу геморроя не приводит, естественно, к улучшению состояния этого предшествовавшего заболевания. Остаются расстройства деятельности кишечника, что отрицательно сказывается впоследствии. В то же время при сочетанных проктологических заболеваниях во время геморроидэктомии хирург обязательно санирует весь заднепроходный канал - иссекает трещину, удаляет анальные полипы (гипертрофические сосочки), иссекает параректальный свищ и др. Что же касается воспалительных заболеваний прямой кишки, сочетающихся с геморроем, то проктолог обязан провести у таких больных до операции соответствующее комплексное лечение проктита, проктосигмоидита, поносов, а после операции, как уже неоднократно отмечалось, необходимы эффективные мероприятия по борьбе с запорами. Так оно в большинстве случаев и происходит, в отличие от явно более плохих отдаленных исходов геморроидэктомий, выполненных хирургами общего профиля в неспециализированных стационарах. При анализе результатов предыдущего лечения мы неоднократно сталкивались с положением, когда пожилым больным геморроем хирурги проводили операцию, совершенно не учитывая предшествующий хронический колит, не назначая после операции никаких средств для профилактики запоров. Это и есть основные причины рецидивов геморроя. Конечно, сама техника современной геморроидэктомии, более радикальная и патогенетически обоснованная, способствует уменьшению числа рецидивов, но все же основной путь снижения их частоты -санация кишечника до операции и действенные меры борьбы с запорами после нее. Мы полагаем, что результаты геморроидэктомии в отдаленные сроки, собранные нами, достаточно удовлетворительны еще и потому, что вопросам такого сочетанного до- и послеоперационного лечения геморроя мы придаем основное значение. Операция - лишь этап в комплексном лечении больного геморроем.

Показательны, на наш взгляд, отдаленные исходы операции в зависимости от длительности заболевания. Получается, что чем быстрее предпринята операция, тем чаще рецидивы. Такой парадоксальный вывод делать, конечно, нельзя. Необходимо учитывать форму и стадию геморроя: как правило, при геморрое с обильными и упорными кровотечениями операцию предпринимают почти безотлагательно, после чего быстро может наступить и рецидив, ибо при перевязке узлов у таких больных (у них, как правило, узлы маленькие и едва идентифицируются хирургом) удаляют отнюдь не источник кровотечения, а, так сказать, емкость, в которую кровь набирается. Паллиативность операции в таких случаях очевидна, почему мы и рекомендуем этим больным не операцию, а склеротерапию. Что же касается больных, оперированных через 5, 10 и больше лет после появления первых признаков геморроя, то относительно меньшее число рецидивов у них объясняется их печальным опытом: они хорошо усвоили за время длительного течения своей болезни меры борьбы с ней, и после операции, боясь рецидива, строго выполняют все предписания врачей. Как и следовало ожидать, наибольшее число рецидивов обнаружено после операций по поводу геморроя с выпадением внутренних узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала. Такой сложный и комбинированный геморрой возникает в большинстве случаев через 10 — 12 лет от начала заболевания и сопровождается очень часто недостаточностью функции анального жома. У этих больных при самом легком натуживании, кашле, чиханье наружу выворачивается весь заднепроходный канал - видна зубчатая линия, но в отличие от выпадения всех слоев прямой кишки столбик выпадающих тканей не превышает по длине 3-4 см.

Подробно дифференциальный диагноз этой формы геморроя и выпадения прямой кишки приведен, как мы уже указывали, в работах Г. А. Подоляка и других отечественных авторов. Важно только отметить, что таких больных следует оперировать как больных геморроем, в то время как внутрибрюшная ректопексия или другие операции, применяемые при выпадении прямой кишки, оказываются у них неоправданно широким вмешательством и не приводят к успеху - геморроидальные узлы будут по-прежнему выпадать. Профилактика рецидивов у больных этой группы состоит в тщательном выполнении послеоперационных назначений -перевод на физически более легкую работу, предупреждение запоров и 116 поносов. На втором месте по частоте рецидивирования стоит геморрой с обильными и упорными кровотечениями. Объяснение этому факту мы только что привели: у таких больных, особенно если нет истинного выпадения внутренних узлов, ничуть не менее радикальной является склеротерапия. Мы проанализировали в пределах той же совокупности исходы лечения у 1102 больных, оперированных по поводу комбинированного -наружного и внутреннего - геморроя. Такое сочетание наиболее практически значимо, оно прослеживается почти у половины всех больных. Число рецидивов после операций в таких случаях составило 3, 81 %, т. е. статистически не отличалось от такового при геморрое с выпадением узлов.