Геморрой.Запоры - [44]

Если проблема хирургического лечения хронического геморроя в определенной мере решена положительно благодаря широкому применению патогенетические обоснованной, радикальной операции Миллигана — Моргана и различных ее модификаций, то вопрос о радикальном оперативном лечении острого тромбоза геморроидальных узлов еще весьма далек от своего окончательного решения. Накопив определенный опыт хирургического лечения больных острым геморроем при использовании двух модификаций операции Миллигана — Моргана, мы увидели, что они иногда (довольно часто) трудно выполнимы при остром геморрое из-за значительных топографо-анатомических изменений в дистальном отделе прямой кишки, заднепроходном канале и перианальной области. Увеличенные в размерах тромбированные геморроидальные узлы и отечные окружающие ткани ведут к значительному, суживают и резко спазмируют заднепроходный канал, деформируют его и перианальную область, создавая технические трудности выполнения классической геморроидэктомии снаружи внутрь. Использование этих двух модификаций геморроидэктомии в таких условиях нередко приводило к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде таких серьезных осложнений, как кровотечение, возникавшее вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека воспаленных и инфильтрированных тканей или сужение заднепроходного канала на разных уровнях. Причины последнего осложнения в том, что после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних и наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок канала, образовывались обширные по площади раневые поверхности, ушивание которых (частичное или полное) приводило к образованию сужения ниже гребешковой зоны в области переходной линии. Сужения, возникавшие на уровне зубчатой линии, образовывались вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигируют на одном горизонтальном уровне. Кроме того, у многих больных после стула наблюдалось прорезывание швов, расхождение краев ран с их последующим длительным заживлением.

Все это привело к разработке некоторых технических особенностей этих радикальных операций (А. М. Коплатадзе). При первой методике -геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев ко дну -дивульсию сфинктера заднего прохода не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края заднепроходного канала разводят в стороны зажимами Эллиса. Нижний край тромбированного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату, осторожно захватывают зажимом Эллиса и подтягивают кнаружи, при этом отчетливо видна ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В ножке пальпаторно можно по пульсации определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии. На боковой поверхности ножки узла делают вкол крутой круглой иглой с лигатурой из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистой основе и под основанием ножки узла делают выкол на противоположной боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы, проводят ее в подслизистой основе и делают выкол через первоначальное место вкола, расположенное на верхней поверхности ножки узла. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистой основе вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей ножка узла погружается в подслизистую основу (рис. 24, а). Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату осуществляют на разных уровнях. Теперь, отступя 0, 3 см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0, 5 см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания и лигированной ножки снаружи внутрь (рис. 24, б). Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0, 2 см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах по циферблату (рис. 24, в). Операцию заканчивают введением в просвет заднепроходного канала турунды, пропитанной мазью. Преимущества данного метода заключаются в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистой основе ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и тем самым является более надежной профилактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения заднепроходного канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну раны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0, 5 см с обеих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и тем самым сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию и самое главное предотвратить образование сужения заднепроходного канала на уровне кожно-слизистого перехода.