Геморрой.Запоры - [44]
Если проблема хирургического лечения хронического геморроя в определенной мере решена положительно благодаря широкому применению патогенетические обоснованной, радикальной операции Миллигана — Моргана и различных ее модификаций, то вопрос о радикальном оперативном лечении острого тромбоза геморроидальных узлов еще весьма далек от своего окончательного решения. Накопив определенный опыт хирургического лечения больных острым геморроем при использовании двух модификаций операции Миллигана — Моргана, мы увидели, что они иногда (довольно часто) трудно выполнимы при остром геморрое из-за значительных топографо-анатомических изменений в дистальном отделе прямой кишки, заднепроходном канале и перианальной области. Увеличенные в размерах тромбированные геморроидальные узлы и отечные окружающие ткани ведут к значительному, суживают и резко спазмируют заднепроходный канал, деформируют его и перианальную область, создавая технические трудности выполнения классической геморроидэктомии снаружи внутрь. Использование этих двух модификаций геморроидэктомии в таких условиях нередко приводило к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде таких серьезных осложнений, как кровотечение, возникавшее вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека воспаленных и инфильтрированных тканей или сужение заднепроходного канала на разных уровнях. Причины последнего осложнения в том, что после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних и наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок канала, образовывались обширные по площади раневые поверхности, ушивание которых (частичное или полное) приводило к образованию сужения ниже гребешковой зоны в области переходной линии. Сужения, возникавшие на уровне зубчатой линии, образовывались вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигируют на одном горизонтальном уровне. Кроме того, у многих больных после стула наблюдалось прорезывание швов, расхождение краев ран с их последующим длительным заживлением.
Все это привело к разработке некоторых технических особенностей этих радикальных операций (А. М. Коплатадзе). При первой методике -геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев ко дну -дивульсию сфинктера заднего прохода не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края заднепроходного канала разводят в стороны зажимами Эллиса. Нижний край тромбированного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату, осторожно захватывают зажимом Эллиса и подтягивают кнаружи, при этом отчетливо видна ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В ножке пальпаторно можно по пульсации определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии. На боковой поверхности ножки узла делают вкол крутой круглой иглой с лигатурой из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистой основе и под основанием ножки узла делают выкол на противоположной боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы, проводят ее в подслизистой основе и делают выкол через первоначальное место вкола, расположенное на верхней поверхности ножки узла. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистой основе вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей ножка узла погружается в подслизистую основу (рис. 24, а). Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату осуществляют на разных уровнях. Теперь, отступя 0, 3 см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0, 5 см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания и лигированной ножки снаружи внутрь (рис. 24, б). Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0, 2 см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах по циферблату (рис. 24, в). Операцию заканчивают введением в просвет заднепроходного канала турунды, пропитанной мазью. Преимущества данного метода заключаются в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистой основе ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и тем самым является более надежной профилактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения заднепроходного канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну раны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0, 5 см с обеих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и тем самым сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию и самое главное предотвратить образование сужения заднепроходного канала на уровне кожно-слизистого перехода.
В. Л. Ривкин — докт. мед. наук, проф., зав. патентно-информационным отделением НИИ проктологии М3 РСФСР; Л. Л. Капуллер — докт. мед. наук, проф., зав. патоморфологической лабораторией того же института. Во втором, дополненном и переработанном, издании (первое вышло в свет в 1976 г.) на основании собственных исследований приведены данные в пользу концепции возникновения и развития геморроя из патологически измененных групп кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Приведены новые сведения о распространенности геморроя, особенностях его течения при беременности, более детально описаны оперативные способы, в том числе разработанные авторами модификации, и методы консервативного лечения разных форм и стадий геморроя.
Охвачены все основные направления геронтологии, начиная с эпохи классической древности и кончая работами наших дней.
Монография является первым в истории отечественной науки трудом, написанным на стыке двух наук – этнографии и конфликтологии, посвященным исследованию традиционных обрядов, обычаев и конфликтов полного жизненного цикла на примере русских, проживающих в Карелии, на берегу озера Водлозеро в Пудожском крае. В работе исследуются обычаи, обряды и конфликтные ситуации, сопровождавшие жизнь человека на каждом ее этапе от предпосылок рождения физически здорового и социально полноценного ребенка до физической смерти человека и организации ритуально «правильного» перехода в мир иной для загробного существования.
В монографии рассмотрены вопросы истории земелепользования, землеустройства и земельных отношений в Алтайском крае с начала освоения этой части юга Западной Сибири русскими людьми. Приведены сведения о землеустроителях разных лет, работавших в Алтайском округе и Алтайском крае, чьими трудами устраивалась жизнь на земле переселенцев из европейской части России, нарезались земли целинных совхозов, обеспечивалось земельными участками население.
Книга посвящена одному из основателей Добровольческой армии на Юге России генералу И. Г. Эрдели. В основу положены его письма-дневники, адресованные М. К. Свербеевой, датированные 1918–1919 годами. В этих текстах нашла отражение реакция генерала на происходящее, его рассуждения о судьбах страны и смысле личного участия в войне; они воссоздают внутреннюю атмосферу деникинской армии, содержат отрывки личного характера, написанные ярким поэтическим языком. Особое внимание автором монографии уделено реконструкции причинно-следственных связей между жизненными событиями и системообразующими свойствами личности.Монография предназначена для научных работников, преподавателей, студентов, всех интересующихся российской историей.
Настоящее издание поможет систематизировать полученные ранее знания, а также подготовиться к экзамену или зачету и успешно их сдать. Пособие предназначено для студентов высших и средних образовательных учреждений.
