Геморрой.Запоры - [43]

Разрабатывая оптимальные сроки проведения операций у больных острым тромбозом геморроидальных узлов, мы придавали первостепенное значение степени тяжести местных клинических проявлений. При легкой степени острого тромбоза геморроидальных узлов и при средней, но без перианального отека показана срочная радикальная операция в первые 24 ч с момента госпитализации больного. У больных с тяжелой степенью заболевания и при средней тяжести процесса, но с наличием перианального отека показана отсроченная (ранняя или поздняя) радикальная операция, проводимая позже 24 ч с момента госпитализации. Такая тактика диктуется необходимостью проведения предоперационной консервативной терапии для ликвидации перианального отека, вторичного воспаления, для лучшей дифференциации геморроидальных узлов с целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения операции и сведения до минимума возможности возникновения нежелательных осложнений в послеоперационном периоде. Необходимость выполнения отсроченных операций была связана с поздним (более 75% больных) поступлением в стационар и наличием осложнений острого геморроя. Причина этого связана чаще всего с проведением самими больными неадекватного самостоятельного лечением с применением самых разных "народных” средств, о чем уже говорилось выше. Особенно это характерно для больных с длительным анамнезом заболевания, с поздним направлением таких больных врачами поликлиник на операцию, А это, в свою очередь, связано с укоренившейся привычкой проводить длительную паллиативную консервативную терапию в амбулаторных условиях и лишь при ее безуспешности или ухудшении состояния направлять больного в стационар. Условно, как сказано выше, можно подразделить отсроченные операции на ранние и поздние. К ранним мы относим геморроидэктомию, выполняемую в период от 24 ч до 7 сут. включительно, а к поздним - проводимые на 8-е и более поздние сутки с момента госпитализации больных. У больных второй группы при поступлении была высокая лихорадка, озноб, тахикардия и умеренно выраженные явления интоксикации; вся окружность заднего прохода представляла собой обширный воспалительный инфильтрат со значительными участками, иногда циркулярными, некроза слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки без каких-либо признаков дифференциации узлов. Такая картина естественно требовала большего времени на купирование воспаления. Отсроченные операции выполнены у большинства больных.

Предоперационная подготовка больных к неотложной геморроидэктомии заключалась в определении группы и резус-фактора крови, анализах крови и мочи, электрокардиографии. По показаниям больных осматривали терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей промежности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями мы не ставили из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефекации и самое главное опасности травмирования тромбированных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим же причинам мы не производили пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки. Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводили иначе. У ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводили консервативную терапию. При поступлении больного в стационар в целях купирования болевого синдрома вводили внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола и производили параректальную новокаиновую блокаду. В задний проход вводили свечи с гепарином, красавкой, анестезином, новокаином, ксероформом. При выраженном перианальном отеке, отсутствии дифференциации геморроидальных узлов, но без их некроза накладывали повязки с гепариновой мазью или делали примочки со свинцовой водой. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, накладывали повязки с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая, мафенидацетатная). Ежедневно больные делали сидящие ванны со слабым раствором перманганата калия. После очищения ран от некротизированных участков использовали мазевые повязки с солкосерилом, метилурацилом, водорстворимыми мазями. Для задержки стула на 2-3 дня назначали бесшлаковую диету, норсульфазол по 0, 5 г 3 раза в день или интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, левомицетин по 250000 ЕД 3 раза в день. Назначали строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводилась только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получали бесшлаковую диету. Накануне вечером и утром в день операции больным ставили по 2 объемных очистительных клизмы по 1 л воды каждая. Утром перед операцией больным проводили пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. Почти у 60% больных геморроидэктомия была выполнена под общей анестезией, у 38, 8% была выполнена сакральная анестезия и только в отдельных, относительно мало выраженных случаях применяли местную инфильтрационная анестезия. Местное обезболивание совершенно неадекватно у этих больных, так как при инфильтрации тканей раствором новокаина сглаживается и так уже расплывчатый рельеф контуров геморроидальных узлов, нарушается ориентация, что может затруднить выполнение радикальной операции. По нашему мнению, общий наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия.