Геморрой.Запоры - [34]

При правильном поведении врача и при получении эффекта от консервативного лечения такие больные начинают «беречь» свой геморрой. Небольшие кровотечения им безопасны, а тщательное слежение за стулом и туалетом после дефекации еще никому не было бесполезным. Кроме того, сама операция по поводу геморроя у больных пожилого и старческого возраста представляет определенную опасность: положение больного на спине с приведенными к животу ногами, сниженная регенеративная способность к заживлению ран вблизи заднего прохода, возможность возникновения дизурии после операции у мужчин, довольно частые гнойные осложнения геморроидэктомии (парапроктит) и развивающаяся иногда недостаточность анального жома после простой дивульсии сфинктера - все это должен иметь в виду хирург. Мы хотим подчеркнуть, что частое, иногда почти без раздумий о последствиях, выполнение радикальной перевязки геморроидальных узлов, да еще и по старым традиционным методикам, именно у пожилых мужчин, до сих пор практикующееся в любой городской или центральной районной больнице, неоправданно. Мы хотели бы настроить хирургов этих больниц на более осторожное отношение к геморроидэктомии у данного контингента больных. Если все же решено больного оперировать, то необходимо тщательное обследование до операции - электрокардиограмма, определение основных параметров гемокоагулограммы, консультация терапевта. Мы полагаем также, что именно у лиц пожилого возраста следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую перевязку геморроидальных узлов, дающую и больше ранних послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.

В практической книге невозможно, да и нецелесообразно перечислять и оценивать все те сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В последнее время, правда, этот поток начинает иссякать, видимо, в связи с тем, что, с одной стороны, внедрены в практику такие достаточно удовлетворительные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и перевязка узлов латексными кольцами, а с другой стороны, - радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов настолько привлекает своей простотой и этиологической целесообразностью, что, видимо, хирурги несколько успокоились, освоив или осваивая эти современные операции.

Если все же попытаться кратко суммировать принципы и характер многочисленных традиционных оперативных пособий при геморрое, то практически их можно разделить на три группы. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих, который и представил в своих трудах наибольший опыт операций по данному методу. Отметим, что из всех способов простой перевязки внутренних геморроидальных узлов предложения А. Н. Рыжих были более щадящими, чем другие и не менее радикальными. Рассекая перед перевязкой слизистую вокруг ножки узла и вводя под лигатуру крепкий (1%) новокаин, хирург добивается максимально возможного снижения послеоперационного дискомфорта. Но когда А. Н. Рыжих в 1969 году впервые увидел операцию геморроя по Миллигану — Моргану (см. ниже), он сразу же, в приказном порядке запретил делать свою же операцию и стал интенсивно внедрять новый метод. Новая (для нашей страны) методика была настолько более эффективна, что специалисту не надо было проводить ее проверку методом случай — контроль, не надо было предпринимать специальные рандомизированные исследования, не надо было создавать опытную и контрольную группы. Через полгода — год клиника уже имела большой опыт и разрабатывала свои модификации этой методики.

Другая группа отечественных хирургов предпочитала методики, являющиеся так или иначе вариантами операции, разработанной еще А. В. Мартыновым (1934), -иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. К третьей группе мы отнесли опасную «сверхрадикальную» операцию кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда. Ее применяет до сих пор небольшая группа хирургов, и даже есть мнения о том, что она незаслуженно забыта. J. Bonello (1988) за 10 лет проанализировал 1002 такие операции и считает, что они вполне адекватны и при определенном навыке не более опасны, чем другие радикальные методы удаления внутренних узлов. Правда, в отдаленном периоде автор проследил судьбу только 295 оперированных и среди них у 5 возникла выраженная стриктура заднего прохода и еще у 2 потребовалась повторная геморроидэктомия. В. Wolf и С. Culp (1989) модифицировали метод Уайтхеда: вместо кругового иссечения слизистой оболочки они формируют 4 лоскута из нее, иссекают изнутри патологически измененную кавернозную ткань и перемещают лоскуты вверх, фиксируя их к внутреннему сфинктеру.

Из 556 оперированных по этой методике больных прослежены 484; непосредственные осложнения обнаружены у 10 % оперированных, но деформаций заднего прохода в отдаленном периоде наблюдений не было. По — видимому , этот метод лег в основу известной геморроидэктомии по Parks, при которой поочередно над каждым из трех основных внутренних геморроидальных узлов слизистую оболочку рассекают снаружи внутрь в форме латинской буквы “Y”, иссекают ножницами подлежащие кавернозные ткани до обнажения мышцы внутренней сфинктера, а в конце операции укладывают на место и ушивают наглухо эти лоскуты слизистой. Вариант операции Уайтхеда, а именно унилатеральную резекцию полуокружности внутренней стенки анального канала, измененной наличием геморроидального узла (узлов), подробно описал В. Г. Мкртумян (1989). Вполне возможно, что при специальной разработке этой методики она дает в руках авторов хорошие результаты, но операция Миллигана - Моргана и ее современные модификации, на наш взгляд, и менее опасны и не менее радикальны.