Геморрой.Запоры - [31]

Техника инструментальной перевязки внутреннего узла эластичной лигатурой следующая. Под местным обезболиванием мазью или спреем лидокаина в прямую кишку вводят смазанный вазелином операционный аноскоп, извлекают мандрен и включают подсвет. Затем постепенно выводят аноскоп до появления в его просвете внутреннего геморроидального узла и зубчатой линии. В этом положении аноскоп фиксируют левой рукой так, чтобы основание узла находилось в его просвете, а другие узлы не мешали проведению перевязки. Устройство для перевязки эластичной лигатурой внутренних геморроидальных узлов, подготовленное к работе, вводят в просвет аноскопа (рис. 18, а), большим пальцем правой руки сдавливают кнопку пружинного зажима и его раскрытыми крючками охватывают верхушку узла. Захват геморроидального узла осуществляют снятием большого пальца с кнопки зажима, который, закрываясь, прокалывает своими крючками верхушку узла (рис. 18, б). В этот момент тремя остальными пальцами давят на поворотную переднюю стенку рукоятки, соединенную с крючками зажима, и втягивают узел внутрь втулок устройства. Захваченный за верхушку и проведенный через втулку устройства узел образует ножку, на которую с внутренней втулки сбрасывают эластичную лигатуру. Нажатие на спусковой крючок производят в тот момент, когда край внутренней втулки с растянутой на нем эластичной лигатурой находится не более чем в сантиметре от края аноскопа, фиксированного на зубчатой линии заднепроходного канала (рис. 18, в). Перед тем как извлечь устройство из аноскопа, пальцы, сдавливающие переднюю поворотную стенку рукоятки возвращают в исходное положение, а большим пальцем вновь надавливают на кнопку раскрытия зажима, освобождая крючки из узла, перевязанного лигатурой (рис. 18, г). При отработанной технике перевязки узла эластичной лигатурой в случаях, не требующих коррекции по ходу проведения методики, вся процедура по времени занимает несколько минут. Такое быстрое и гладкое течение процесса лигирования возможно лишь при достаточно хорошо изолированных друг от друга узлах, имеющих выраженную ножку и верхушку, расположенную на значительном расстоянии от зубчатой линии. Технически правильное выполнение методики состоит в том, чтобы лигатура пережала всю массу узла и в то же время не находилась вблизи зубчатой линии во избежание развития болевого синдрома. Одномоментная перевязка эластичным кольцом сразу нескольких крупных внутренних узлов в один сеанс технически не всегда осуществима и в таких случаях больному показано поэтапное лигирование.

Наиболее удовлетворительные результаты получают при перевязке узлов эластичными лигатурами в 2-3 сеанса, с интервалами между ними не меньше месяца. В момент выполнения перевязки узлов эластичным кольцом болевой реакции мы не наблюдали. Однако в первые сутки после лигирования 55 % больных жаловались на периодические болезненные ощущения в заднепроходном канале, которые были выражены только в момент акта дефекации. Значительные по интенсивности боли в канале в течение первых 3 суток наблюдались у 15 % больных. Им назначали анальгетики, теплые ванны, мазевые компрессы, лечебные микроклизмы, свечи с красавкой или проктогливенолом. Назначение наркотиков для купирования болевых реакции оказалось необходимым лишь в 2 случаях у больных с повышенной болевой чувствительностью. Таким образом, примерно у половины больных имела место различная степень анального дискомфорта. Причиной его явились погрешности техники выполнения методики лигирования, воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки, отмеченные до начала лечения и, тем не менее, не помешавшие выполнению манипуляции. В этих последних случаях следует быть осторожнее. Таким больным для профилактики осложнений следует провести курс (в среднем, недельный) противовоспалительного лечения (ванны, свечи, компрессы, микроклизмы). Непосредственные хорошие результаты лечения геморроя перевязкой эластичным кольцом могут быть получены у 60-70% больных. Под «хорошим» мы понимали такой результат, когда у больного после проведенного лечения исчезали основные клинические симптомы геморроя - кровотечение и выпадение узлов. Удовлетворительные результаты после перевязки выпадающих узлов в один сеанс были у 10-12% больных; у них наблюдалась частичная ликвидация симптомов заболевания. Неудовлетворительным мы признали исход лигирования (после проведения одного сеанса) у 1-2% больных.

Рис. 18. Инструментальное лигирование геморроидальных узлов, а, б, в, г -этапы лигирования. Объяснение в тексте

Анализ показал, что лигирование внутренних (только внутренних! ) узлов латексными кольцами (шайбами) даст хороший эффект только при тщательном отборе больных. Чтобы не дискредитировать этот хороший паллиативный метод лечения геморроя, не следует выполнять лигирование латексной шайбой у больных, у которых длительное выпадение узлов приводит к стиранию границ между отдельными узлами с образованием конгломерата из выпадающих внутренних узлов, часто сопровождающихся также и выпадением избыточной слизистой оболочки заднепроходного канала. В подобном конгломерате практически невозможно выделить отдельный узел для перевязки его эластичным кольцом в просвете аноскопа. Если в процессе поэтапного лигирования узлов этим способом у больного в ближайшем послеоперационном периоде возникает видимый на — глаз отек наружных узлов, то выполнение следующего сеанса лигирования оставшихся внутренних узлов сразу производить нецелесообразно.