Геморрой - [40]

Может быть, иссечение наружных геморроидальных бахромок или удаление тромбов из болезненных одиночных подкожных геморроидальных узлов возможно и амбулаторно, но настоящую радикальную геморроидэктомию по одной из описываемых нами методик следует делать в стационаре, причем в стационаре специализированном. У таких больных, особенно при транспортировке домой после амбулаторной операции, может сорваться лигатура, что повлечет за собой опасное артериальное кровотечение. Кроме того, возможная и довольно частая задержка мочи у пожилых мужчин в первые дни после операции, важность квалифицированного выполнения ежедневных перевязок, первой клизмы и т. д. — все это диктует необходимость стационарного выполнения геморроидэктомии.

Предложения о возможности выполнения этой операции амбулаторным способом исходят от общих хирургов, в то время как известные проктологи и крупные проктологические клиники такую тактику не поддерживают. Здесь возникает более важный вопрос о правомочности выполнения операции по поводу геморроя хирургами, не прошедшими хотя бы первичную специализацию по проктологии. В настоящее время никакому хирургу не придет мысль оперировать, скажем, гинекологических, урологических и других категорий хирургических больных, давно уже подлежащих компетенции соответствующих специалистов (мы не имеем в виду ургентную помощь и какие-либо эксквизитные условия). В отношении проктологических больных это положение до сих пор, к сожалению, остается: хирурги общего профиля почему-то даже любят оперировать проктологических больных и считают свои результаты вполне благоприятными. Однако стоит только обратиться за соответствующей статистикой, собранной в специализированных проктологических клиниках, как картина резко меняется. Неоднократно во всех монографиях и руководствах по проктологии указывается на большое число больных, поступающих в проктологические отделения после ранее неудачных, в том числе многократно неудачных, операций на заднем проходе или прямой кишке, выполненных в различных общехирургических стационарах. Это положение наиболее характерно для острого и хронического парапроктита, при котором радикальные операции пока не стали обычными для хирургов общего профиля, но и для больных геморроем, к сожалению, такое положение актуально. Дело здесь, видимо, во все еще недостаточном количестве специалистов-проктологов и соответствующих специализированных стационаров, хотя в последние годы в нашей стране сеть таких стационаров развивается вполне удовлетворительными темпами. Во всех союзных республиках и в большинстве крупных городов РСФСР сейчас функционируют проктологические отделения, возглавляемые квалифицированными хирургами-проктологами. Эти центры осуществляют необходимую помощь больным с заболеваниями прямой кишки, но геморрой продолжает оставаться в большинстве случаев прерогативой хирургов общего профиля. Мы выступаем вовсе не за то, чтобы всех многочисленных больных геморроем оперировали только специалисты-проктологи, но мы за то, чтобы эту операцию выполняли хирурги, ознакомившиеся с современными концепциями развития этого заболевания и с патогенетически обоснованными радикальными операциями при геморрое.

После обычной перевязки геморроидальных узлов наиболее часто больных беспокоят боли, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней. Генез этого синдрома понятен: при традиционной технике геморроидэктомии, когда узел сначала раздавливают жесткой клеммой Люэра, а потом всю его массу прошивают и перевязывают толстой шелковой нитью, многочисленные чувствительные нервные окончания, расположенные как раз в зоне передавливания и перевязки, обусловливают поток болевых импульсов в кору головного мозга. Возникает ответный рефлекторный спазм анального жома, также не способствующий снятию болей.

Всем хирургам известно, что боли после традиционной геморроидэктомии требуют интенсивной терапии анальгетиками, наркотиками, новокаиновыми блокадами и т. д. Даже такие манипуляции, как рассечение слизистой оболочки вокруг геморроидального узла и введение под основание узла перед его перевязкой 2 % раствора новокаина [Рыжих А. Н., 1968], не обеспечивают безболезненного послеоперационного периода, не предупреждают частого возникновения послеоперационного нервнотрофического отека перианальных тканей. В этом отношении предлагаемая модификация геморроидэктомии более выгодна. При ней на узел не накладывают никаких жестких клемм, перевязывают только узкую ножку, а не всю массу узла, причем перевязку осуществляют выше зубчатой линии заднепроходного канала, где нет чувствительных нервных окончаний. При данной методике боли возникают достоверно реже, так же как и отек тканей в области операции.

Применение в нашей клинике приведенной модификации радикальной геморроидэктомии на первых порах казалось нам оптимальным способом хирургического лечения геморроя. Но эта методика дала толчок к дальнейшему совершенствованию техники, к дальнейшим попыткам снижения количества ближайших послеоперационных осложнений. Возникла идея новой модификации геморроидэктомии, в которой можно было бы использовать тот же принцип — иссечение трех основных внутренних геморроидальных узлов, но с существенной разницей как по отношению к первичной операции Миллигана-Моргана, так и к разработанной уже модификации. Этой принципиальной разницей стала тактика полного восстановления целостности слизистой оболочки заднепроходного канала после иссечения узлов, т. е. глухое ушивание ран слизистой оболочки и отдельное иссечение и ушивание наружных геморроидальных узлов.