Геморрой - [39]

Несмотря на то что при соблюдении техники описанной операции опасность сужения заднего прохода вообще не должна возникать, обращаем еще раз внимание хирургов на важнейшее обстоятельство — необходимость оставления широких кожно-слизистых перемычек между тремя ранами, особенно между культями их прошитых и перевязанных ножек в заднепроходном канале. Чрезмерная радикальность операций при геморрое, увлечение стремлением убрать «все» узлы, часто оканчиваются типичными осложнениями — стойкой стриктурой кожной части заднего прохода. В этой связи еще и еще раз считаем необходимым предостеречь хирургов от применения при геморрое операции Уайтхеда. Между прочим, сам автор в конце работы писал о нецелесообразности применения кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки при геморрое, оставляя этот вариант для выпадения прямой кишки. Мы наблюдали нескольких больных со стриктурами заднего прохода после этой операции. Особенно запомнилась молодая женщина, у которой после операции Уайтхеда возникло сужение, с трудом пропускавшее кончик мизинца. Стул у больной превращался в муку, она намеренно его задерживала на 3–4 сут, а после дефекации с помощью клизмы (даже не клизмы, а катетеризации заднего прохода и промывания прямой кишки) была нетрудоспособна в течение целого дня. Больная перенесла 4 пластические операции, все с временным успехом, и дело кончилось наложением противоестественного заднего прохода.

Мы полагаем, что имеющийся разнобой в методиках оперативного лечения геморроя связан главным образом, с тем, что в учебниках по хирургии и в различных руководствах для врачей проблема эта преподносится как решенная, а осложнения после операции признаются чуть ли не фатальными. В частности, наряду с другими операциями рекомендуется и порочная методика по Уайтхеду. Вполне возможно, что в руках смелого и очень опытного хирурга эта операция и дает успех с минимальным числом осложнений, но рекомендовать устаревшие, патогенетически необоснованные и опасные операции для массового применения нельзя. Современные оперативные пособия и, в частности, гемороидэктомия снаружи внутрь в модификации нашей клиники, намного проще, безопаснее и не менее радикальна.

В конце операции больному вводят в прямую кишку узкие ленты-турунды, смоченные вазелиновым маслом или мазью Вишневского, и между ними газоотводную трубку, конец которой должен располагаться в прямой кишке свободно, выше лент с маслом. Стул искусственно задерживают не более чем на 2–3 дня с помощью интестопана или норсульфазола. Назначают аскорбиновую кислоту в порошке по 0,35 г. три раза в день в течение 4–5 дней (для профилактики поноса). Послеоперационная диета довольно строгая — бульоны, мясное гаше, кисели, сухари, чай. Первую перевязку производят через двое суток после операции, после ванны. Под струей перекиси водорода осторожно удаляют тампоны и газоотводную трубку, раны обрабатывают 1 % раствором йода и в кишку вводят уже одну узкую турунду с мазью Вишневского. Затем перевязки делают ежедневно после сидячих ванночек: промывают раны и вводят в кишку свечу или жидкую мазь Вишневского. Первая дефекация, обычно через 4–5 дней после операции, обязательно с клизмой, даже если назначить слабительное. Наконечник клизмы (не стеклянной) жирно смазывают каким-либо маслом или мазью Вишневского и вводят осторожно круговыми движениями в задний проход. Выполнять такую первую клизму должна опытная сестра или, лучше, сам хирург, знающий места расположения прошитых культей ножек геморроидальных узлов. Первая клизма после геморроидэктомии — манипуляция ответственная. Именно во время нее бывают кровотечения, когда грубое введение клизменного наконечника может вызвать обрыв лигатуры с ножки узла.

При гладком послеоперационном течении больных выписывают через 5–6 дней после операции. Полное обследование больных геморроем, подлежащих операции, следует выполнять амбулаторно, и если не госпитализировать их по пятницам (когда зря теряется 2–3 дня), то при большом количестве геморроидэктомий может быть достигнут значительный экономический эффект. Лицам старше 50 лет, поступающим для геморроидэктомии, следует выполнять почти полную гемокоагулограмму, не ограничиваясь анализом времени свертывания крови и числа тромбоцитов.

У пожилых людей, имеющих часто сопутствующие нарушения сердечной и легочной деятельности, не следует относиться к операции геморроя как совершенно невинному и безопасному вмешательству.

Описанная первая модификация геморроидэктомии с частичным ушиванием перианальных ран может выполняться при любой стадии геморроя, у больных обоего пола и разного возраста. Особенно она показана при остром геморрое, ибо при этой технике на сам узел не накладывают никаких раздавливающих клемм, а послеоперационные раны, хотя и суживаются, но остаются открытыми по всей длине, что обеспечивает их хорошее дренирование.

В литературе последних лет появляются работы, пропагандирующие амбулаторное выполнение операций при геморрое [Williams A., Evans J., 1972, и др.]. Мы относимся к такой тактике отрицательно. Будучи в общем приверженцами амбулаторного выполнения целого ряда проктологических манипуляций и даже операций и опубликовав в свое время этот опыт [Ривкин В. Л., Резник Б. Н., 1973], мы считаем, что оперировать больных геморроем в поликлинике не следует.