Геморрой - [29]

Обычно боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях, при осторожном раздвигании ягодиц больного можно видеть на стенке заднепроходного канала, чаще всего задней, линейную или треугольную язву — анальную трещину либо увеличенные анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные. Очень важно отличать эти сосочки (папиллы) — нормальную структуру заднепроходного канала — от более плотных, фиброзно измененных дистальных «верхушек» (нижних полюсов) внутренних геморроидальных узлов. Именно эти верхушки хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подробнее будет сказано ниже.

Таким образом, при хроническом геморрое боли в области заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии (прокталгии). В последнем случае боли часто иррадиируют в область крестца, копчика, задних поверхностей бедер, переднюю промежность. Весьма показательно, что при обычном течении хронического геморроя у больных, не страдающих запорами, боли почти не беспокоят пациентов, а на первый план в клинике выступают ректальные кровотечения и выпадение внутренних узлов.

Кровотечения при типичном геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь либо окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый, хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустками, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями, брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя, в то время как появление темной крови, мазками, вне дефекации — признак весьма неприятный. В этих случаях врач должен тщательнейшим образом обследовать всю толстую кишку больного (ирригоскопия или колоноскопия), ибо кровотечения такого типа весьма характерны для полипов, ворсинчатых аденом или рака сигмовидной кишки. Кроме того, описанный тип кровотечений темной кровью, сгустками, вне дефекации довольно быстро приводит к анемии, чего почти не наблюдается при типичном хроническом геморрое, при котором больные хорошо компенсируют небольшую постоянную кровопотерю и годами не испытывают никаких общих расстройств. Мало того, и мы уже об этом упоминали выше, многим пожилым больным, страдающим артериальной гипертонией, такие кровотечения по-своему даже полезны, они играют определенную демпфирующую роль.

С течением времени, обычно через 5–7 лет от появления первых симптомов геморроя, у больных при дефекации, а затем и при кашле, чиханье, легком натуживании и, в конце концов, просто при ходьбе из заднего прохода начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы. Сначала эти узлы вправляются легко при помощи только волевого сокращения мышц заднепроходного сфинктера, но через некоторое время мышцы сфинктера расслабляются, теряют тонус и больные вынуждены вправлять узлы рукой. Нам приходится часто давать оценку различным приспособлениям, которые предлагаются во множестве для вправления выпадающих геморроидальных узлов. Не вдаваясь в подробности этих предложений, среди которых имеются целые устройства и механические манипуляторы, предлагаемые, как это часто бывает, людьми, далекими от медицины, мы хотим лишь отметить, что самое большое число этих предложений говорит о печальном факте широкого распространения этого осложнения хронического геморроя, справляться с которым консервативными мерами — задача столь же трудная, сколь и не эстетичная.

В конце концов, если никаких мер не предпринимать, выпадающие узлы вообще перестают вправляться, и при наружном осмотре у таких больных в области заднего прохода виден «букет» — вывернутые наружу, багрово-красные или синюшные верхушки геморроидальных узлов. Этот дольчатый с виду конгломерат обычно (в «холодном» периоде болезни) почти безболезненный при ощупывании и легко вправляется в кишку, впрочем тут же из нее выпадая при легком натуживании больного. Самые дистальные участки выпадающих трех основных внутренних узлов, соприкасаясь постоянно с наружной средой (кожей, ягодицами, бельем) и травмируясь при сидении и ходьбе, при дефекации и неправильном туалете заднего прохода, грубеют, уплотняются и либо инфицируются (и тогда возникает острый геморрой), либо становятся настолько плотными, что вместе с соответствующими им наружными геморроидальными бахромками превращаются в своеобразные структуры, вид и консистенция которых могут навести неопытного врача на мысль о наличии рака заднего прохода.

Кстати, хронический геморрой, по нашим данным, никогда не озлокачествляется. В мировой литературе мы также не нашли такого рода описаний. Другое дело — сочетание хронического геморроя и рака заднего прохода и прямой кишки. Такие случаи довольно часты, что вполне понятно: рак этой области чаще всего диагностируют у лиц старшей возрастной группы и у пожилых людей, у которых геморрой — явление почти постоянное. Для дифференциальной диагностики рака заднего прохода и геморроя достаточно бывает простого наружного осмотра и пальцевого исследования, а в сомнительных случаях дело решает ректоскопия и биопсия.