Геморрой - [27]
Таким образом, беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период.
Врач женской консультации, наблюдающий женщину с самого начала беременности и диагностировавший у нее геморрой, должен проконсультироваться с проктологом и выработать общую тактику поведения по отношению к такой больной. У всех беременных женщин необходимы раннее, при первом осмотре, пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопия для выявления как бессимптомного геморроя, так и возможных других заболеваний прямой кишки и заднепроходного канала.
Нами обследовано также 1300 неотобранных родильниц. Им провели направленный опрос, наружный осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, сфинктерометрию. Из 1300 обследованных женщин у 640 (49,2 %) был выявлен геморрой. Частота этого заболевания в зависимости от количества предыдущих родов показана в табл. 10.
Из 640 родильниц, имевших геморрой, у 395 (61,7 %) после родов был выявлен острый геморрой или обострение хронического процесса. Во время родовой деятельности, когда головка плода проходит в малый таз, сосуды этой области, в том числе прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастает застой крови и гипоксия тканей. Это, мы полагаем, создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее период родовой деятельности, тем более выражены эти процессы. Геморроидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными.
Во время потуг, как известно, анальный жом раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они на глазах увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончания потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются. После родов, с постепенным сокращением анального жома, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются и возникает острый геморрой.
Сфинктерометрия показывает, что тоническое, волевое и максимальное сокращения заднепроходного сфинктера непосредственно после родов резко снижены, а восстановление этих показателей до нормальных происходит в течение 15–30 мин. Если в это время большие внутренние геморроидальные узлы не успевают вправиться, то возникает их ущемление. Выявленные сроки сокращения анального жома важны и для врачебной тактики: именно в этот период может быть эффективным осторожное вправление выпавших узлов. Если нет налицо признаков воспаления, то в течение первых 15 мин после родов можно без всякой анестезии, безболезненно вправить выпавшие узлы. После этого в заднепроходной канал вводят марлевую турунду, обильно пропитанную мазью с гепарином и химопсином (трипсином). Эту турунду следует 2–3 раза в сутки менять, а начиная с 3-го дня после родов больным ежедневно ставят очистительную клизму. Боли в таких случаях быстро проходят и у большинства женщин узлы больше не выпадают. К моменту выписки такие женщины считали себя здоровыми.
В других случаях, а их все же большинство, вправить узлы не удается, и врач имеет дело с острым геморроем различной степени тяжести. I степень определена нами у 217 рожениц (54,9 %), II — у 129 (32,7 %) и III степень тяжести острого геморроя диагностирована у 49 женщин (12,4 %). При I и II степени тяжести консервативное лечение дает в подавляющем большинстве случаев удовлетворительный эффект. Холодные примочки свинцовой водой или жидкостью Бурова, гепарин-химопсиновая мазь, свечи, диета, небольшие очистительные клизмы быстро улучшают состояние больных. Узлы уменьшаются, но боли при дефекации, особенно при II степени тяжести страдания, остаются. У отдельных больных появляется стулобоязнь, поэтому в первые дни после родов следует прибегать к очистительным клизмам с предварительным введением в задний проход 30–40 г. какого-либо маслоподсолнечного, вазелинового, рыбьего жира и др.
При III степени тяжести острого геморроя следует произвести короткую параректальную новокаиновую блокаду, добавив в раствор 1,0 канамицина, назначить антигистаминные препараты (димедрол по 0,03 или супрастин по 0,025 дважды в день), бутадион по 0,15 три раза в день. Местно применяем гепарин-химопсиновую мазь, назначаем УВЧ на область заднего прохода.
Наблюдения показывают, что запоры, часто имеющие место у женщин во время беременности, в послеродовом периоде еще более усугубляются и обычно длятся в течение 3–5 нед, а затем самостоятельно проходят (если они не были свойственны данной родильнице вообще). Геморрой протекает особенно мучительно в этот период. Боли, кровотечения, воспаление и выпадение узлов составляют известный симптомокомплекс. Замечено также, что если беременность заканчивается абортом в I триместре, то в большинстве случаев геморрой не проявляется. Учитывая описанное выше, всем женщинам в послеродовом периоде мы рекомендуем пищу, богатую растительной клетчаткой (в частности, пшеничные отруби внутрь), лечебную физкультуру, утром гигиеническую гимнастику, обязательно 2–3 раза в день по 15 мин придание телу горизонтального положения с возвышенным положением таза, водный туалет заднего прохода. Все эти мероприятия способствуют улучшению функции толстой кишки, повышению тонуса мышц сфинктера заднего прохода и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в сосудах органов малого таза. Через 6–7 дней после родов, при отсутствии выраженного эффекта от перечисленных мер, мы назначали лечение ультразвуком: в непрерывном режиме с помощью аппарата УТП-1 с частотой колебаний 830 кГц по лабильной методике в течение 5 мин по ходу толстой кишки, а также в течение 3 мин паравертебрально с обеих сторон от X грудного и III поясничного позвонка при интенсивности звуковых колебаний от 0,3 до 0,5 Вт/см
