Геморрой - [18]

II степень — перианальная зона резко болезненна, гиперемирована, уплотнена. Пальцевое исследование прямой кишки почти невозможно из-за болей. Выражен спазм анального жома. При сидении и ходьбе появляются сильные боли. Больные искусственно задерживают стул. При такой степени выраженности процесса врачу необходимо отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Ни аноскопию, ни ректоскопию делать нельзя, да они и ничего не дадут. Клиника этой стадии острого геморроидального тромбоза достаточно характерна, но необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым парапроктитом. В последнем случае (если, конечно, оба заболевания не сочетаются) покраснение кожи в области заднего прохода, болезненность и намечающаяся иногда флюктуация будут чаще односторонними и ограниченными. При парапроктите пальцевое исследование прямой кишки менее болезненно, при нем можно определить «заинтересованную» стенку заднепроходного канала, т. е. локализовать внутреннее отверстие параректального абсцесса.

III степень — вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом. Самая поверхностная пальпация резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Видны ущемленные багровые или, в запущенных случаях, сине-багровые образования по окружности заднего прохода, плотные, невправляющиеся. Часто при этом возникает дизурия, вплоть до анурии. Если не принимать мер, выпавшие узлы некротизируются, покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием тяжелого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью [Рыжих А. Н., 1956].

В клинике выраженных стадий острого геморроя выдвигается на первый план воспаление, почему, видимо, и была предложена воспалительная теория происхождения заболевания. Однако воспаление при остром геморрое, как было показано выше, носит всегда вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в легко ранимые ткани узлов и окружающую их клетчатку.

Считаем необходимым предостеречь врачей (и тем более, самих больных) от ненужных и вредных попыток вправления выпавших узлов. Кроме болей, кровотечения или ранения слизистой оболочки, этим ничего не добиться. Приходится об этом постоянно напоминать, ибо до сих пор подобные методы ликвидации выпадения ущемленного геморроя имеют место, особенно почему-то в практике педиатров. Точно также опасно и бесполезно при остром геморрое любое инструментальное исследование — аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия и т. д. Даже при подозрении на наличие какого-либо сопутствующего проктологического поражения исследование вышележащих участков толстой кишки может быть предпринято только по ликвидации острых явлений.

Лечение. Лечение острого геморроя имеет многовековую историю. До самого последнего времени большинство авторов предпочитают у таких больных консервативную терапию — покой, щадящая диета, разжижение стула, свечи, мази, параректальные новокаиновые (иногда со спиртом или гидрокортизоном) блокады, маслянобальзамические повязки [Рыжих А. Н., 1956; Нажметдинов Н. Н., 1957; Аминев А. М., 1971; Baan H., 1949; Gabriel W., 1949, и др]. Консервативное лечение острого геморроя требует упорства и терпения и в большой мере является паллиативным, дающим эффект только во время самой терапии и в короткий период после нее. Действительно, возобновление запоров, погрешностей в диете, тяжелых физических нагрузок вызывает, как правило, повторное, очередное, чаще всего сезонное (весной или осенью) обострение. С социально-экономической позиции такая тактика ведет к потере большого числа рабочих дней, к невозможности стойкой трудовой реабилитации этих многочисленных больных.

Оперативное лечение острого геморроя имеет меньше сторонников, видимо, в связи с публикацией довольно большого числа осложнений операций, предпринятых в остром периоде болезни. Тем не менее имеются солидные свидетельства успешного оперирования больных острым геморроем [Лужнов К. В., 1977; Goligher J., 1976, и др.].

Мы придерживаемся в этом вопросе позиции золотой середины. Дело в том, что современное комплексное консервативное лечение геморроя дает довольно хороший эффект, если включать в него протеолитические ферменты и гепарин. Особенно нас привлекли свойства ферментов, входящих в класс однокомпонентных белков, — трипсина и химотрипсина. Широкие возможности ферментной терапии в гнойной хирургии достаточно известны [Стручков В. И. и др., 1973]. Кроме того, у протеолитических ферментов есть еще и свойство удлинять время свертываемости крови. Известно также и местное противосвертывающее действие гепарина, обусловленное антитромбопластиновым и антипротромбиновым влиянием. Гепарин проникает через кожу и слизистые оболочки и оказывает местное воздействие — противовоспалительное и противосвертывающее — без влияния на общие процессы свертывания крови. С другой стороны, препарат при таком местном применении действует как бы поверхностно, не заменяя антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен. Изучая морфологические изменения в воспаленных геморроидальных узлах, мы наблюдали заметное уменьшение воспалительного процесса в тех случаях, когда больные за несколько дней перед операцией получали местно свечи и мази с гепарином и химопсином (смесь трипсина и химотрипсина). Главной особенностью при этом было выраженное увеличение в препаратах удаленных узлов числа тучных клеток, участие которых в подавлении воспалительного процесса хорошо известно.