Геморрой - [10]

Видимо, сосудистые образования, расположенные в подслизистом слое пищевода, мочеточника и уретры, можно отнести к кавернозной ткани. Здесь она развита значительно слабее, чем кавернозная ткань прямой кишки.

Глава 4 Патологическая анатомия и патогенез геморроя

В предыдущей главе было показано, что в подслизистом слое переходной зоны прямой кишки в норме у людей разного возраста имеются кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы. В большинстве случаев скопления кавернозных телец, т. е. их группы, располагаются в строго определенных участках подслизистого слоя, а именно в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Клинический опыт свидетельствует о том, что у большинства больных геморроем внутренние узлы формируются именно в этих участках.

В начальной стадии болезни при осмотре заднепроходного канала и нижней части прямой кишки на левой боковой, правой заднебоковой и правой переднебоковой стенках, сразу над зубчатой линией можно видеть небольшие, слегка синюшные или, наоборот, красноватые выбухания слизистой оболочки. В этой стадии геморроя внутренние узлы выглядят как компактные образования на широких основаниях. С течением времени узлы увеличиваются в объеме, особенно за счет дистальных частей, и тогда их верхушки как бы делятся на доли. Вот эти доли часто принимаются врачами за отдельные узлы, особенно в тех случаях, когда осмотр и обследование выполняют без предварительного обезболивания, т. е. без релаксации мышц заднего прохода. Обычно геморрой у больных с коротким анамнезом протекает на фоне спазма заднепроходного (анального) сфинктера, что еще более затрудняет топическую диагностику. Отсюда и распространенное неверное мнение о наличии 6, 8 и более внутренних геморроидальных узлов.

У больных с длительно существующим геморроем спазма сфинктера, как правило, нет; у них внутренние узлы часто выпадают из заднепроходного канала и при наружном осмотре, особенно при натуживании больного, по окружности заднего прохода виден «букет» узлов — 6, 8 и более отдельных образований. Однако стоит осторожно вправить выпавшие узлы и добиться релаксации сфинктера, как можно легко определить все те же 2 или 3 узла с разветвленными дистальными верхушками.

Морфологические изменения кавернозной ткани в геморроидальных узлах без признаков воспаления или тромбоза

Патологическое исследование 500 геморроидальных узлов, удаленных в «холодном» периоде, т. е. без клинических признаков острого воспаления или тромбоза, показало, что слизистая оболочка, покрывающая такие узлы, синюшная, отечная. Внешне такой узел производит впечатление компактного образования, но уже при простом осмотре его со стороны подслизистого слоя видно, что он состоит из множества мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной ткани и широко анастомозируют между собой. На разрезе такой узел имеет губчатый вид.

На первых этапах исследования, когда мы, придерживаясь общепринятых позиций, считали, что геморрой обусловлен эктазией вен прямой кишки, нас поражало, что в геморроидальных узлах эктазия обычных вен встречалась очень редко, как исключение, причем эти расширения имели только внешнее сходство с варикозным расширением вен. На самом деле это были расширенные кавернозные вены или кавернозные тельца.

При микроскопическом исследовании хороню видно, что геморроидальный узел покрыт слизистой оболочкой, иногда включающей участок многослойного плоского эпителия переходной зоны прямой кишки. Подслизистый слой узла обычно утолщен, представлен несколько отечной соединительной тканью, среди которой располагаются многочисленные кавернозные вены и их группы (рис. 12). Ни в одном из исследованных узлов этой серии не было обнаружено признаков острого воспаления или распространенного тромбофлебита. В 19 препаратах обнаружены анальные железы, проникавшие в толщу узла. Вопреки мнению отдельных авторов [Марков Д., 1967], связывавших возникновение геморроя с воспалением этих желез, в наших наблюдениях оно найдено только в одном случае. Наряду с волокнами соединительной ткани в подслизистом слое геморроидальных узлов встречались мелкие пучки мышечных клеток и эластические волокна.

При изучении кавернозных образований в геморроидальных узлах выявилось еще большее, чем в норме, сходство их с кавернозной тканью половых органов. Вместе с тем эти образования можно было принять за кавернозные ангиомы, так как они состояли из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими перегородками и довольно четко отграниченных от окружающих тканей.

При хорошем наполнении кровью стенки кавернозных вен геморроидального узла были тонкими, а при меньшей степени наполнения толщина стенок увеличивалась. Многие тельца имели небольшие размеры и довольно хорошо выраженную соединительнотканную капсулу с примесью эластических волокон. Наличие эластических волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них структур, во-вторых, об определенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных эластической мембраной. В трабекулах отдельных синусов эластические волокна отсутствуют, по-видимому, в связи с тем, что они не испытывают того напряжения, которое приходится на капсулу всего тельца в целом при его наполнении кровью.