Этюды желудочной хирургии - [135]

Обо всех этих подробностях необходимо вспомнить потому, что они определяют собой операбильность больного и показания для нормальной субтотальной резекции или полной гастрэктомии. Однако, если окончательное решение и выбор операции делают всегда в курсе лапаротомий, то вопрос о самом чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных, решается прежде всего на основе общего состояния и оценки сил, больного и по его внешнему виду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции общий вид больного и степень кахексии у него должны учитываться по меньшей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными пробами. Если же в оценке общего состояния больных неизбежно окажется много субъективного, то очень существенную объективную поправку вносят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда представить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект трансфузии.

Тут возможны разные варианты, приведем для примера некоторые из них.

У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации не заметны. Рентгенологическое исследование указывает на обширное поражение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала фундального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови дало сразу большой прирост гемоглобина и значительно улучшило общее состояние больного. Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной агастральной анемии вследствие большой протяженности поражения желудочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбильность путем тотальной гастрэктомии хорошие.

В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой анемии, без особо выраженной кахексии. Рентгенологическое исследование обнаружило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект. Заключение: анемия была следствием частых капиллярных кровотечений из множественных вилозных опухолей; обширность поражения диктует полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо поражение целиком внутрижелулочное, а метастазы обычно появляются поздно.

В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя внимание даже издали, а вблизи глаза больного кажутся тусклыми, поблекшими. Рентгенологическое исследование указывает на большую блюдцеобразную карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплотную к пищеводу. Сделанная трансфузия крови до такой степени изменила общее состояние больного к лучшему и настолько сняла внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пессимистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастрэктомии.

Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления и анемии, и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает заднюю стенку желудка против отверстия пищевода; здесь после эвакуации бариевой массы через привратник еще долго остается задержка контрастной массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную железу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынужденной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоутешительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний вид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; уже дня через два после трансфузии серо-зеленоватый оттенок кожи вернулся почти в прежней степени, а существовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и после переливания крови остался почти без перемен. Эти явления со стороны белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующего распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный процесс как ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфатических узлов, что подтверждается и порядочными повышениями температуры по вечерам. Таким образом, ко всему громадному риску операции добавляется еще опасность развития острой инфекции в тех очагах, где при вылущивании подозрительных лимфатических узлов мы рискуем генерализовать латентную инфекцию из лимфатических фильтров. Поэтому, если рентгеновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился результатами, точнее безрезультатностью пробной трансфузии крови.

Бывают, однако, случаи, и не так уже редко, когда, при точно таких же рентгенологических и клинических данных произведенное переливание крови дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображается до неузнаваемости; состав крови улучшается очень значительно, лейкоцитарный сдвиг исчезает, а кахектичная окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются нормальными жизненными оттенками. Такие преображения под действием трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже отреклись от окончательных пессимистических заключений на основе одного внешнего вида больного, если рентгенологическая картина не дает безнадежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов по краю печени не отнимает всякой надежды на операцию. Разумеется, выраженная кахексия является отнюдь не утешительным признаком в случаях, когда рентгенологическое исследование не исключает попытки произвести операцию, но в то же время ясно, что не удастся ограничиться нормальной субтотальной резекцией и что если удаление опухоли окажется реальным, то лишь ценой полной экстирпации желудка.