Этюды желудочной хирургии - [133]

Каждый хирург, оперировавший чресплеврально и при этом более или менее широко обнажавший вторую плевру после вылущения пищевода из клетчатки средостения, знает, как легко наступает просачивание воздуха во вторую плевру. Это тем легче может случиться, если вылущивать пищевод на большую высоту тупым путем через сагиттальную диафрагмотомию. Мы не хотим сказать, что такое подсачивание воздуха является особо страшным осложнением. Страшным оно становится, если останется незамеченным, а скопление воздуха во второй плевре окажется значительным.

Мы потеряли одного больного при довольно досадных обстоятельствах. Я оперировал больного раком пищевода через левостороннюю торакотомию. Все шло хорошо, но к концу операции вдруг наступило катастрофическое падение сердечной деятельности и дыхания. Дыхание можно было поддерживать через трахеальную канюлю, а деятельность сердца не восстанавливалась. Через широко обнаженную сердечную сорочку нетрудно было впрыснуть два раза адреналин в сердце. Эти инъекции оказали чудодейственный эффект и при отличном пульсе и кровяном давлении операция была закончена. При зашивании легкое было раздуто полностью и больного перенесли в кровать совершенно розового. К сожалению, через несколько часов пульс и кровяное давление снова начали падать, и больной умер ночью, через 8 часов после окончания операции. На секции: обширный пневмоторакс на здоровой стороне. Там, где мы оперировали, т. е. с левой стороны, легкое было раздуто через внутритрахеальную канюлю, а на другой стороне, там, где пневмоторакс накопился через точечный прорыв плевры и был просмотрен во время и после операции, легкое не смогло расправиться. Нам кажется, что случай этот весьма поучителен.

Техники самой операции мы коснемся лишь в общих чертах. Если рак ограничивался зоной кардии и нижнего конца пищевода, то можно сохранить дистальную часть желудка и анастомозировать обрезанный пищевод с оставленной антральной культей. Так как эту желудочную культю не придется подтягивать слишком высоко, как то бывает при резекции среднего отдела пищевода, то можно не только не сохранить вилки gastricae sinistrae, но, наоборот, резецировать вместе с фундальным отделом и всю верхнюю половину малой кривизны, стараясь не оставлять постоянной группы лимфатических желез ни при культе центрального конца артерий на truncus coeliacus, ни на сохраняемой части желудка.

Если при локальном раке кардии и нижнего конца пищевода можно ограничиться все же экономной резекцией фундального отдела, то при более обширном раке или опухолях, захвативших немалую часть верхней трети малой кривизны, иногда возникает вопрос о целесообразности оставления антральной культи взамен тотальной гастрэктомии с трансторакальным соустьем пищевода и тощей кишки. Мотивы для этого могут быть двоякие. Первый и, конечно, главный — это радикальность самой резекции. Вопрос ставится так: да стоит ли сохранять антральный отдел желудка, рискуя, что в нем останутся пока еще невидимые раковые очаги; не вернее ли убрать весь желудок целиком и анастомозировать с тощей кишкой? Не создает ли тотальная гастрэктомия все же большую гарантию от рецидива?

Я несколько раз видел отчетливую диссеминацию раковых узелков по передней и задней стенке желудка в радиальных направлениях, исходящую от строго локальной карциномы кардии. Это понуждало резецировать желудок в дистальном направлении весьма широко, оставляя лишь совсем маленькую антральную культю, которую удавалось все же подвести вверх в средостение и там легко анастомозировать с пищеводом тотчас ниже дуги аорты. На прилагаемых рентгенограммах (рис. 95—102) можно видеть, что небольшая культя желудка хорошо подтягивается кверху и прекрасно располагается в заднем средостении на месте иссеченного пищевода. Но каждый раз остается и тревожная мысль, как бы не получилось рецидива именно в этой сохраненной части желудка, поскольку рак проявил склонность к узелковому распространению по самой желудочной стенке.

Второе соображение, которое выдвигает мысли о тотальной гастрэктомии, это опасение, что содержимое оставляемой дистальной половины желудка после пересечения обоих блуждающих нервов будет плохо эвакуироваться и тем доставит серьезные неприятности в ближайшем послеоперационном периоде. На моем личном опыте я пока еще не имел такого осложнения, но в нашей клинике однажды наблюдался больной, у которого эвакуация содержимого из оставленной антральной культи была чрезвычайно плохой в течение многих дней после операции. При этом создавалось впечатление, что полная атония оставленной части тела желудка сочетается с выраженным спазмом привратника, который не пропускал принятого бария в двенадцатиперстную кишку. Хотя, в конце концов, все наладилось и больной выписался в хорошем состоянии, однако тревог с ним было очень много.

Рис. 95.

Рис. 96.

Рис. 97.

Рис. 98.

Рис. 99.

Рис. 100.

Рис. 101.

Рис. 102.

За сохранение антральной половины желудка и использование ее для прямого анастомоза с пищеводом говорит соблазнительно хорошая васкуляризация этой дистальной половины из сохраненных магистралей: аа. gastro-epiploica dextra et gastrica dextra. Насколько внимательно надо оценивать пригодность фундального отдела после лигирования обеих левых желудочных магистралей и всех vasa gastricae breves при самых высоких, надаортальных соустьях после экстирпаций среднего пищевода, настолько же после резекций проксимальной трети или половины желудка остающаяся дистальная часть превосходно васкуляризируется правыми артериальными магистралями. А это обстоятельство надежнее всего обеспечивает быстрое и прочное сращение по линии желудочно-пищеводного соустья, т. е. наиболее решающий этап всей операции.