Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [90]
На рис 13.1 показано течение ВИЧ–инфекции, обозначено количество клеток CD>4 и титров вируса во время первичной инфекции, латентной стадии и стадии клинического ухудшения. По мере уменьшения количества клеток CD>4 больной становится все более чувствителен к оппортунистическим инфекциям и новообразованиям. Так, больные с количеством CD>4 лимфоцитов от 200 до 500 кл/мкл становятся жертвами туберкулеза, кандидоза ротовой полости и пищевода, а также саркомы Капоши. Когда количество CD>4 лимфоцитов падает ниже 200 кл/мкл, у больных развивается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, криптококковая инфекция и деменция, а при падении CD>4 клеток ниже 50 в 1 мкл появляются токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и заболевание, вызванное Mycobacterium avium. Смерть вследствие истощения иммунной системы обычно наступает на этой стадии.
Рис. 13.1. Типичное течение ВИЧ–инфекции В раннем периоде после первичного заражения проходит широкое распространение вируса и резкое падение числа клеток CD>4 в периферической крови. Затем развивается иммунный ответ на ВИЧ, в результате чего уменьшается виремия и начинается период клинической латентности. Количество лимфоцитов CD>4 продолжает снижаться па протяжении последующих лет, пока оно не достигнет критического уровня, ниже которого отмечается возрастание риска оппортунистических заболеваний.
В основе классификации ВИЧ–инфекции лежат следующие параметры:
■ клиническое состояние больного.
■ абсолютное число или процент от первоначального количества лимфоцитов CD>4 (количество клеток этой подгруппы лимфоцитов уменьшается по мере прогрессирования заболевания и хорошо коррелирует с инфекционными и опухолевыми осложнениями ВИЧ–инфекции).
Согласно классификации Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США, больные по клиническому состоянию подразделяются на три категории – А, В и С (табл. 13.1). Категория А охватывает больных с острой первичной ВИЧ–инфекцией, асимптоматической ВИЧ–инфекцией или персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Категория В включает такие симптоматические состояния, как бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный или вульвовагинальный кандидоз, волосистую лейкоплакию, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и некоторые другие. Категория С объединяет клинические состояния, которые подпадают под определение собственно СПИДа и перечислены в табл. 13.2 Система, предложенная Центром по контролю над инфекционными заболеваниями США, также причисляет больных к одной из трех категорий в зависимости от числа CD>4 Т–лимфоцитов в периферической крови – более 500 кл/мкл, 200–499 кл/мкл и менее 200 кл/мкл. Все больные, относящиеся по клиническим признакам к категории С, и те, у которых количество CD>4–лимфоцитов в крови не достигает 200 кл/мкл (т. е. А>3, В>3, C>1, С>2, С>3), считаются в США больными СПИДом.
Диагноз и лечение при СПИДе представляют огромную сложность не только потому, что многие инфекции рецидивируют и плохо поддаются лечению, но и по причине возможности одновременного развития нескольких инфекции. Кроме того, при СПИДе нередки побочные эффекты терапии, которые могут имитировать признаки инфекционных заболеваний. Например, сыпь может проявиться как реакция на лечение триметоприм–сульфаметоксазолом, клиндамицином, флуконазолом или пириметамин–сульфадиазином, изониазидом, рифампицином, диданозином (дидезоксиинозином). Панкреатит может развиться вследствие применения диданозина, зальцитабина (дидезоксицитидина), ставудина (дезокси–4–тимидина) и пентамидина. Диарея, являющаяся еще одним распространенным симптомом, может быть побочным эффектом лечения клиндамицином, флуконазолом, диданозином и ципрофлоксацином. Периферическая нейропатия часто осложняет лечение диданозином, зальцитабином и ставудином. Таким образом, симптомы могут явиться результатом инфекции, лечения или того и другого.
Таблица 13.1. Классификация ВИЧ–инфекции Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США.
| Количество клеток CD>4 в 1 мкл | Клиническая категория | ||
|---|---|---|---|
| А | В | С | |
| 1 500 | А>1 | В>1 | С>1>1 |
| 2 200–499 | А>2 | В>2 | С>2>1 |
| 3 <200 | А>3>1 | В>3>1 | С>3>1 |
>1 – Стадия собственно СПИДа.
По Morbidity Mortality Weekly Report (USA), Vol. 41, No RR–17, Dec. 18,1992.
Таблица 13.2. Заболевания, относимые к сопровождающим СПИД, согласно заключению Комиссии по контролю _над инфекционными заболеваниями (1993 г.)[7]
■ Кандидоз бронхов, трахеи или легких.
■ Кандидоз пищевода Инвазивный рак шейки матки
■ Кокцидоидомикоз, диссеминированный или внелегочный.
■ Внелегочный криптококкоз
■ Хронический кишечный криптоспоридиоз (длительность больше одного месяца).
■ Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)
■ Связанная с ВИЧ–инфекцией энцефалопатия
■ Инфекция вирусом простого герпеса в следующих случаях: хроническая язва (продолжительность больше одного месяца), бронхит, пневмония или поражение пищевода
■ Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный
■ Хронический кишечный изоспориаз (длительность больше одного месяца)
■ Саркома Капоши
■ Лимфома Беркитта
■ Иммунобластическая лимфома
■ Первичная лимфома мозга
■ Инфекция, вызванная Mycobacterium avium или М. kansasii, диссеминированная или внелегочная
