Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [30]

Нецентрифугированную мочу обычно окрашивают по Граму, а осадок после центрифугирования исследуют на наличие лейкоцитов. Если при окрашивании по Граму в правильно собранной и нецентрифугированной моче обнаруживаются бактерии, следует предположить наличие инфекции, поскольку эти результаты хорошо коррелируют с присутствием в одном миллилитре мочи более 10⁵ колоний, и данное количество микроорганизмов характерно для выраженной ИМС. Надежным методом идентификации лейкоцитов является определение содержания лейкоцитарной эстеразы, а реакция восстановления нитритов позволяет быстро установить присутствие бактерий в моче.

Особую практическую значимость имеет диагностика инфекционных заболеваний, затрагивающих почки и мочевой пузырь. Поскольку инфекций связанные с почками, часто переходят в хроническое заболевание, то именно больным с бактериурией необходимо проводить более интенсивные курсы лечения. Для этой цели разработаны методы, позволяющие разграничивать инфекции верхних и нижних отделов мочеполовой системы.

Данные методы включают в себя:

■ выявление в моче лейкоцитарных цилиндров, что свидетельствует о вовлечении верхних отделов мочеполовой системы в инфекционный процесс.

■ посев мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, с последующей промывкой пузыря раствором антибиотика и еще одним посевом при двусторонней повторной катетеризации мочеточников. Эта процедура является достаточно сложной, дорогой и опасной. Поэтому она редко применяется.

■ посев после катетеризации мочевого пузыря с последующей промывкой пузыря для исключения бактериурии. Затем сбор порций промывных растворов, которые теперь дают представление о бактериях, попадающих сюда из верхних отделов выделительной системы. Этот метод более преют, чем предыдущий. Но, к сожалению, и эта процедура требует специальных инструментов, длительна и не позволяет определить, одна или обе почки вовлечены в инфекционный процесс.

■ окраска бактерий, содержащихся в моче, флюоресцентными антиглобулиновыми антителами. Бактерии, поступающие из почки или предстательной железы, обычно покрыты антителами, тогда как микроорганизмы из мочевого пузыря с антителами не взаимодействуют. Таким образом, мазок из мочи, демонстрирующий покрытые антителами бактерии, подтверждает инфекцию почек или предстательной железы.

■ проведение разграничения между рецидивом (вызывается тем же микроорганизмом) и реинфекцией (связана с попаданием новых видов или штаммов бактерий). Обычно с рецидивом связывают инфекции верхних отделов мочеполовой системы, а с реинфекцией – нижних.

■ использование радиоизотопного анализа является надежным методом определения инфицированных областей в почке. Кроме того, выявление осложненной инфекции в противоположность неосложненной имеет также прогностическое значение. Так, инфекции, осложненные анатомическими патологиями (обструкцией, наличием катетера или камней) или функциональными нарушениями (серповидно–клеточной анемией, диабетом), бывает труднее ликвидировать, и они вероятнее всего приведут к дополнительным повреждениям почек и развитию септицемии.

Таким образом, пиурия (при правильном сборе мочи) свидетельствует о воспалении, инфекции или повреждении тканей в мочеполовой системе, начиная от уретры и заканчивая почкой. При этом наиболее частой причиной пиурии являются бактериальные инфекции уретры, мочевого пузыря и почек. Не следует, однако, целиком полагаться при диагностике ИМС только на наличие лейкоцитов в осадке мочи. У женщин с цервицитом (причиной которого является Neisseria gonorrhoeae или Chlamidia trachomatis), вагинитом (вызываемом трихомонадами или кандидой) или вагинозом (возбудителем которого является гарднерелла или другие бактерии) лейкоциты с фагоцитированными микроорганизмами из вагинальных и цервикальных выделений могут контактировать правильно собранную мочу и тем самым искажать диагноз. Поэтому у мужчин баланит может сопровождаться пиурией без наличия ИМС. Следует также добавить, что отсутствие пиурии, в свою очередь, не означает отсутствия ИМС, поскольку значительная бактериурия может отметься и без пиурии.

Обычно мазок и посев секрета из предстательной железы позволяют выявить простатит, хотя при этом следует помнить, что массаж нежелателен, если железу находится в воспаленном состоянии.

В основу классификации, приведенной в табл. 4.1, положен анатомический принцип органной локализации.

Таблица 4.1. Бактериурии и пиурии

■ Уретриты

• Гонококковый

• Вторичный при цистите или пиелонефрите

• Негонококковой природы

• Трихомонадный

• Кандидозный

■ Простатиты

• Острый

• Абсцесс предстательной железы

• Хронический

• Небактериальной природы

■ Циститы

• Бактериальный

• Кандидозный

• М. tuberculosis

• Schistosoma hematobium

■ Пиелонефриты

• Бактериальный.

• Кандидозный.

• М. tuberculosis

■ Абсцесс почки

■ Околопочечный абсцесс

■ Некроз почечных сосочков

■ Абсцессы, распространяющиеся в мочевой пузырь и уретру из червеобразного отростка, органов малого таза, толстой кишки

■ Бессимптомная бактериурия

Уретриты

Воспаление мочеиспускательного канала вызывает дизурию, трудности в мочеиспускании, а также выделения из уретры. Если имеются все указанные симптомы, то одной из причин заболевания может быть гонорея. Диагноз у мужчин считается установленным, если в мазке, окрашенном по Граму, видны грамотрицательные диплококки и нейтрофильные гранулоциты. При этом посев для подтверждения диагноза не требуется. Посев выделений из уретры у мужчин должен проводиться только в том случае, если окрашивание мазка по Граму не выявляет связанные с клетками грамотрицательные диплококки. У женщин посев из уретры, цервикального канала и прямой кишки должен проводиться всегда, поскольку окрашивание по Граму в данном случае является менее надежным методом диагностики гонококковой инфекции Если гонококки у пациента не обнаружены, то следует рассмотреть другие причины. В некоторых случаях таковыми могут стать грибы рода Candida и трихомонады. Диагноз кандидозного уретрита устанавливается с помощью окраски мазка по Граму или микроскопией выделений из уретры, смешанных с каплей едкого кали. Трихомониаз является заболеванием, передаваемым половым путем, и обычно связан с вагинитом у женщин и простатитом у мужчин. Диагноз устанавливается при выявлении во время микроскопии подвижных паразитов во влажном препарате на предметном стекле, который готовится посредством смешивания мочи или выделений из мочеиспускательного канала с каплей физиологического раствора. Если поучены отрицательные результаты, нов мазке обнаружено значительное количество лейкоцитов, то следует предположить наличие синдрома уретрита негонококковой природы, который также достаточно часто встречается у мужчин. Данный синдром характеризуется незначительными слизистыми выделениями и расстройствами мочеиспускания. В отличие от уретрита гонококковой природы самопроизвольные и обильные гнойные выделения при нем наблюдаются редко. Основным возбудителем уретрита негонококковой природы обычно является Chlamydia trachomatis, некоторые случаи вызваны Ureaplasma urealyticum и Herpes simplex, однако этиология значительной части уретритов остается пока не выясненной.