Диагностика без анализов, врачевание без лекарств - [44]

Остановимся на характеристике верхушечного толчка. Мощный, приподнимающий, но очень ограниченный по площади, локальный толчок (размером не больше ногтевой фаланги большого пальца) — непогрешимый признак гипертрофии левого желудочка. Такая находка сразу наводит на мысль, нет ли у больного недостаточности митрального или аортального клапана. Напротив, при артериальной гипертонии или при стенозе устья аорты такая гипертрофия встречается редко, и вот почему.

При недостаточности аортального клапана кровь поступает в левый желудочек во время диастолы не только из левого предсердия, как и положено, но также ретроградно из аорты. В результате желудочек растягивается больше обычного, но затем легко выбрасывает весь этот увеличенный объем во время следующей систолы, ибо аортальное отверстие велико. При митральной недостаточности сокращение левого желудочка также совершается очень свободно, ибо кровь оттекает сразу и в аорту, и ретроградно в левое предсердие. В диастоле же левый желудочек перерастягивается, ибо в него вливается из левого предсердия не только очередная порция крови, поступившая туда из легких, но и заброшенная из левого желудочка во время предыдущей систолы. Для обоих этих случаев характерно увеличенное диастолическое наполнение левого желудочка и его беспрепятственное опорожнение в систолу. Это напоминает прыжок спортсмена в длину: чтобы прыгнуть дальше, надо сначала отойти назад и разбежаться.

Напротив, при стенозе устья аорты и при артериальной гипертонии диастолическое наполнение левого желудочка не увеличено, оно нормальное, а вот для изгнания крови есть значительное препятствие. Возвращаясь к нашему сравнению, можно сказать, что это прыжок без разбега, да еще с грузом. Такие условия гораздо менее благоприятны для развития мышечной гипертрофии.

Обнаружение гипертрофированного верхушечного толчка сразу исключает чистый митральный стеноз или преобладание стеноза над недостаточностью при комбинированном пороке митрального клапана. Ведь при митральном стенозе в левый желудочек неизбежно поступает уменьшенное против обычного количество крови из левого предсердия, так что работа левого желудочка скорее уменьшена. Поэтому если типичная мелодия митрального стеноза сочетается с гипертрофированным верхушечным толчком, то надо спросить себя, почему имеется такое несоответствие. Иногда причиной оказывается второй клапанный порок — аортальная регургитация. Аортальная регургитация создает характерный дующий нежный диастолический шум. Иногда он слаб, и его можно сначала не заметить. Поэтому, если обнаружен усиленный верхушечный толчок, надо с особым тщанием поискать этот шум. Наилучшее место для его выслушивания — не аортальная точка, а так называемая пятая точка: слева рядом с грудиной на уровне 4–5 ребер. Аускультировать больного надо и в положении стоя, и в положении лежа. Шум этот слышен яснее при использовании плоской головки с мембраной комбинированного фонендоскопа.

Верхушечный толчок образуется при ударе о грудную стенку верхушки сердца, которая состоит, на самом деле, исключительно из верхушки левого желудочка. Поэтому гипертрофированный верхушечный толчок означает гипертрофию только левого желудочка. Правый желудочек располагается кпереди и вправо от левого и широко прилежит к грудине и к левой парастернальной области. Вот почему гипертрофия правого желудочка проявляется разлитым сердечным (не верхушечным!) толчком. Скорее, это даже не толчок, а диффузное приподнимающее, вздымающее движение в нижней половине грудины и непосредственно слева от нее на довольно обширном участке; оно воспринимается всей ладонью, а не только указательным пальцем, в отличие от верхушечного толчка.

Гипертрофию правого желудочка можно определить еще одним приемом. Положим ладонь в эпигастрии таким образом, чтобы концы пальцев оказались чуть ниже мечевидного отростка и слегка вдавим их вглубь (к спине) и вверх (под мечевидный отросток). Мы ощутим кончиками пальцев пульсовые толчки, которые создаются в этом месте исключительно правым желудочком. Поэтому усиленная надчревная пульсация и укажет на гипертрофию правого желудочка. Самая частая причина гипертрофии правого желудочка — это гипертония в малом круге при хронических неспецифических заболеваниях легких (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). Гипертрофируется правый желудочек и при митральном стенозе, но теперь это заболевание встречается редко.

С помощью пальпации можно обнаружить признак, прямо указывающий на плохое состояние сердечной мышцы. Это осязательное ощущение соответствует патологическому III тону. Данный феномен настолько важен, и его так часто не замечают, что он заслуживает подробного рассмотрения.

Здоровый миокард даже в периоде диастолического расслабления сохраняет определенный тонус. Чтобы это понятие стало ясным, пощупайте икроножную мышцу у себя и у больного, длительно прикованного к постели. В первом случае вы ощутите упругое эластическое сопротивление, во втором — дряблую, лишенную всякого тонуса ткань. Точно так же стенки здорового желудочка оказывают хотя и маленькое, но всё же некоторое сопротивление току крови из предсердия; они медленно отступают под действием этого напора, и желудочек наполняется постепенно. Больной же миокард теряет этот диастолический тонус. Поэтому, когда струя крови из предсердия устремляется в желудочек, она просто отбрасывает дряблую стенку, как тряпку, и та шлепает о грудную стенку. Это и есть дополнительный, диастолический толчок. Конечно, этот толчок не столь силен, как систолический, но он вполне ощутим. Вы чувствуете, как пальпирующая рука слегка и довольно медленно приподнимается, затем она снова опускается, и только после этого ощущается обычный энергичный, отрывистый систолический толчок. Если попробовать изобразить эти события графически, то получится подобие ЭКГ, где за небольшим и пологим зубцом Р следует высокий и остроконечный зубец R. Вот это первое мягкое разлитое приподнимающее движение